ACM-Mitteilungen vom 26. Februar 2011

Bundesregierung legt Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Köln zum Eigenanbau von Cannabis für medizinische Zwecke ein

Am 21. Februar teilte das Verwaltungsgericht Köln dem Anwalt von Michael Fischer, der gegen die Ablehnung des Eigenanbaus von Cannabis zu medizinischen Zwecken durch das BfArM klagt, mit, dass das BfArM im Namen der Bundesrepublik Deutschland Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 11. Januar eingelegt hat. Am Dienstag, den 11. Januar, fand vor einer Kammer aus zwei Richtern und zwei Beisitzern des Verwaltungsgerichts Köln der Prozess um die Genehmigung des Eigenanbaus für den schwerkranken Multiple-Sklerose-Patienten aus Mannheim durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) statt.

In dem Urteil des Verwaltungsgerichts heißt es, dass die Ablehnung des Antrags durch das BfArM, das der Aufsicht des Bundesgesundheitsministeriums untersteht, vom 10. August 2010 rechtswidrig gewesen sei. Die Behörde müsse nun neu über den Antrag entscheiden. Die Ablehnung des Antrags war vor allem mit Sicherheitsbedenken beim Anbau in der Wohnung, der Verwendung einer nicht standardisierten Substanz und der Schädigung des internationalen Ansehens Deutschlands durch eine Erlaubnis zum Eigenanbau begründet worden. Zudem argumentierte das BfArM, dass der Antragsteller Zugang zu Cannabis aus der Apotheke habe. Herr Fischer ist seit vielen Jahren auf Cannabis angewiesen und wurde im Jahr 2003 in einem strafrechtlichen Verfahren wegen Verstoßes gegen das Betäubungsmittelgesetz unter dem Gesichtspunkt des rechtfertigenden Notstands freigesprochen.

Er besitzt bereits eine Ausnahmegenehmigung vom BfArM zur Verwendung von Cannabis aus der Apotheke, der aus den Niederlanden importiert wird. Angesichts des erheblichen Bedarfs an Cannabis kann Herr Fischer sich diesen jedoch finanziell nicht leisten. Das Verwaltungsgericht stellte fest, dass zwingende Gründe gegen eine Erlaubniserteilung nicht vorlägen. Die geplanten Sicherungsmaßnahmen des Klägers seien ausreichend. Der jahrelange Eigenanbau belege, dass der Kläger sich durch eine Therapie mit diesem Cannabis nicht selbst schädige. Der mit der Erlaubniserteilung verbundene Verstoß gegen das internationale Suchtstoffabkommen müsse nicht zwingend zu einer Versagung der Erlaubnis führen. Das BfArM habe auch beim Verstoß gegen das Abkommen einen Ermessensspielraum, innerhalb dessen auch die Interessen des Klägers angemessen zu berücksichtigen seien. Dieses Ermessen habe die Behörde nicht ordnungsgemäß ausgeübt. Die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ACM), die diesen Musterprozess finanziert, begrüßte das Urteil.

Die Ablehnung vom 10. August basierte auf einer Anweisung durch das Bundesgesundheitsministerium. Aus den Aktennotizen in den Unterlagen von Herrn Fischer beim BfArM geht hervor, dass eine Erlaubnis zum Selbstanbau in seinem Fall "ohne Alternative" sei, das Institut jedoch der Anweisung Folge leisten musste. Mit der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Köln verzögert die Bundesregierung auf dem Rücken der betroffenen Patienten weiterhin eine angemessene Therapie von Personen, die auf eine Behandlung mit Cannabisprodukten angewiesen sind, deren Krankenkassen die Kosten einer Behandlung mit Dronabinol jedoch nicht übernehmen und die sich den Cannabis aus der Apotheke finanziell nicht leisten können.

(Quelle: Schreiben des Verwaltungsgerichts Köln an Dr. Tolmein, Rechtsanwalt von Herrn Fischer, vom 21. Februar 2011)

Kleine Anfrage der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen zur Haltung der Bundesregierung zum medizinisch begründeten Eigenanbau von Cannabis

Am 14. Februar 2011 beantwortete Daniel Bahr, parlamentarischer Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit, im Namen der Bundesregierung eine Kleine Anfrage der Grünen zur "Haltung der Bundesregierung zum medizinisch begründeten Eigenanbau von Cannabis" (Bundestagsdrucksache 17/4611). Im Folgenden finden sich einige Auszüge aus den 14 Fragen und Antworten.

Frage Nr. 2:

Welches sind die vor dem Hintergrund des Urteils des Bundesverwaltungsgerichtes (BVerwG) vom 19. Mai 2005 (Az. 3 C 17/04) vorhandenen, ohne weiteres verfügbaren und für den normalen Bürger erschwinglichen "Therapiealternativen", die das BMG in seinem Schreiben vom 16. Juli 2010 an das BfArM als Versagungsgrund benennt?

Antwort der Bundesregierung:

Für die Behandlung der Multiplen Sklerose und deren unterschiedlichen Verlaufsformen stehen gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie eine Reihe unterschiedlicher Therapieverfahren und Arzneimittel zur Verfügung. Diese sind für Versicherte auch grundsätzlich verfügbar und erschwinglich, da sie von Ärztinnen und Ärzten im stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen angewendet sowie - indikationsgerecht eingesetzt - von den Krankenkassen/-versicherungen finanziert werden. Im Übrigen hat das BMG in dem genannten Schreiben vom 16. Juli 2010 das Vorhandensein von Therapiealternativen nicht als Versagungsgrund aufgeführt. Vielmehr hat das BMG diesen Aspekt im Rahmen des dem BfArM zustehenden Entschließungsermessens genannt.

Kommentar von Dr. Grotenhermen:

Der Antragsteller (Michael Fischer) leidet im Rahmen einer multiplen Sklerose an einer Ataxie, einer Störung der Bewegungskoordination. Es wurde von einem Gutachter (Professor für Neurologie an einer Universität) in einem Strafverfahren gegen Herrn Fischer festgestellt, dass Medikamente zur Behandlung der Ataxie nicht verfügbar bzw. oft nicht ausreichend wirksam sind. Es ist bekannt, dass verfügbare Medikamente auch bei anderen Erkrankungen oft nicht ausreichend wirksam sind oder starke Nebenwirkungen verursachen. Aus diesem Grund ist das BfArM verpflichtet, bei Vorliegen einer solchen Situation Ausnahmegenehmigungen zur Verwendung von Cannabis zu erteilen. Dies geschieht nun seit 2007, nachdem das BfArM einer solchen Verpflichtung jahrelang nicht nachgekommen war.

Frage Nr. 3:

Hält die Bundesregierung die in einem Schreiben des BfArM an das BMG vom 26. Februar 2010 genannten monatlichen Kosten im Einzelfall für den Kauf von Cannabisblüten von 450 bis 630 EUR bzw. für den Erwerb eines Cannabisextraktes von bis zu 1500 EUR monatlich (jeweils vor dem Hintergrund einer entsprechenden Ausnahmegenehmigung des BfArM nach § 3 Abs. 2 des BtMG) als für den Normalbürger erschwinglich und ohne weiteres verfügbar im Sinne des Urteils des BVerwG vom 19. Mai 2005? Wenn ja, warum? Wenn nein, welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung daraus bei der Bescheidung von Anträgen nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Eigenanbau zu medizinischen Zwecken?

Antwort der Bundesregierung:

Die Kosten hängen vom individuellen Bedarf des Patienten ab. Mit dem Rezepturarzneimittel Dronabinol und künftig ggf. auch mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel bestehen zudem Therapiealternativen. Bei nicht zugelassenen cannabishaltigen Arzneimitteln prüft die Krankenkasse im Einzelfall, ob eine Kostenübernahme aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Jüngere sozialgerichtliche Entscheidungen zeigen, dass in Einzelfällen durchaus eine Kostenübernahme für Dronabinol durch die Krankenkassen möglich ist (SG Köln, Urteil vom 24. Februar 2010, Az.: S9KR88/07; SG Duisburg, Urteil vom 13. August 2010, Az.: S 9 KR 96/10).

Kommentar von Dr. Grotenhermen:

Tatsächlich handelt es sich hier um Einzelfälle. Im Allgemeinen haben Patienten, die von Cannabisprodukten profitierten, keine Chance auf ein Gerichtsurteil zu ihren Gunsten, wenn keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt. Dies entspricht den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts. Tatsächlich hängen die Kosten vom individuellen Patienten ab. Im konkreten Fall des Michael Fischer lägen die Kosten allerdings bei deutlich über 1.000 Euro monatlich, so dass der Bundesregierung vorzuhalten ist, nicht auf den konkreten Einzelfall eingegangen zu sein. Dies ist jedoch bei der Beurteilung eines Antrags an das BfArM eine Grundvoraussetzung, um zu einer angemessenen Entscheidung zu gelangen. Dies wäre auch bei der Beurteilung des Urteils des Verwaltungsgerichts Köln durch die Bundesregierung zu erwarten gewesen. Viele Patienten befinden sich in einer ähnlichen Situation wie Herr Fischer.

Frage Nr. 4:

a) Wie begegnet die Bundesregierung vor dem Hintergrund dieser monatlichen Therapiekosten dem Vorwurf der Zwei-Klassen-Medizin?

b) Hält die Bundesregierung vor dem Hintergrund dieser Kosten an ihrer Feststellung fest (vgl. Bundestagsdrucksache 17/3810), dass vermögende Patienten bei der Verwendung eines auf der Grundlage einer Ausnahmegenehmigung nach § 3 Abs. 2 BtMG erworbenen Cannabismedikamente nicht besser gestellt seien als weniger vermögende? Wenn ja, auf welchem Wege sind o.g. Cannabismedikamente für Menschen mit geringen Einkommen erschwinglich, wenn diese nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit leiden und somit nach einem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 27. März 2007 (Az. B 1 KR 30/06 R) keine Kostenerstattung durch ihre Krankenkasse erhalten können?

Antwort der Bundesregierung:

Nach Auffassung der Bundesregierung geht der Vorwurf einer Zwei-Klassen-Medizin fehl. Vermögende und weniger vermögende Personen sind rechtlich gleichgestellt. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen bieten einen gewissen Ermessensspielraum, eine Kostenübernahme von Rezepturarzneimitteln mit nicht zugelassenen Wirkstoffen durch die gesetzliche Krankenkasse in besonderen Einzelfällen zu gewähren. Dies zu beurteilen, obliegt den Experten des medizinischen Dienstes im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse. Insoweit hält die Bundesregierung an ihre Antwort zu Frage 12 auf die Kleine Anfrage 17/3810 "Legalisierung von Cannabis-Medikamenten zur Therapie von schweren Erkrankungen" fest.

Eine darüber hinaus gehende generelle Öffnungsklausel für Einzelfallentscheidungen ist systematisch nicht geboten; im Weiteren wird auf die Antwort zu Frage 5 Bezug genommen.

Kommentar von Dr. Grotenhermen:

Die Bundesregierung verschließt auf zynische Weise den Blick vor der Realität. Viele Patienten, die eine Ausnahmegenehmigung zur Verwendung von Cannabis aus der Apotheke durch das BfArM erhalten haben, können sich diesen – wie auch im konkreten Fall Herr Fischer – finanziell nicht in der therapeutisch notwendigen Menge leisten. Die Genehmigung einer Therapie mit Dronabinol durch die Krankenkassen oder ein zu Gunsten des Patienten ausfallendes Urteil der Sozialgerichte stellen heute Ausnahmen dar. Vermögende Patienten sind daher in der Realität besser gestellt, da sie Dronabinol und Cannabis aus der Apotheke finanzieren können. Aus den Aktennotizen in den Unterlagen von Herrn Fischer beim BfArM geht hervor, dass eine Erlaubnis zum Selbstanbau in seinem Fall "ohne Alternative" sei, das Institut jedoch der Anweisung durch das Bundesgesundheitsministerium Folge leisten und seinen Antrag ablehnen musste.

Frage Nr. 5:

Welche Haltung hat die Bundesregierung zu einer Gesetzesregelung, durch die schwerstkranken Patienten, die nicht an einer regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit in einem weit fortgeschrittenen Stadium leiden, deren Symptome aber durch Standardtherapien nicht zu lindern sind, einen Anspruch auf Kostenübernahme für Medikamente im Off-Label- oder No-Label-Use gegen die Krankenkasse erhalten würden, wenn diese Medikamente von einem Arzt verschrieben werden?

Antwort der Bundesregierung:

Im Hinblick auf die weiterentwickelten Erkenntnisse zur Wirksamkeit cannabishaltiger Arzneimittel ist es der Bundesregierung ein Anliegen, schwerkranken Patientinnen und Patienten Zugang zu cannabishaltigen Fertigarzneimitteln zu ermöglichen. Solange die Zulassungsbehörden noch keine entsprechende Zulassung ausgesprochen haben, prüft die Krankenkasse den Einzelfall, ob eine Kostenübernahme aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der medizinische Dienst begutachtet im Auftrag der Krankenkassen solche Anträge.

Eine darüber hinaus gehende generelle Öffnungsklausel für Einzelfallentscheidungen ist systematisch nicht geboten. Der Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 hat die Verfassungsmäßigkeit des Leistungs- und Leistungserbringungsrechts des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in weitem Umfang bestätigt. Die im Beschluss genannten Kriterien für Einzelfallentscheidungen eröffnen den Raum für erweiterte Leistungsansprüche innerhalb des vom Gesetzgeber in legitimer Weise abgesteckten Leistungskatalogs durch eine grundrechtsorientierte Auslegung. Systematisch handelt es sich um eine verfassungskonforme Auslegung einzelner Leistungsvorschriften in einer notstandsähnlichen Situation. Hier hat eine Prüfung von Chancen und Risiken anlässlich des Einzelfalls stattzufinden. Es besteht kein Anlass, über den Einzelfall hinaus auch in nicht notstandsähnlichen Situationen für eine breite Anwendung von nicht zugelassenen Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung zu sorgen.

Kommentar von Dr. Grotenhermen:

Die Bundesregierung hat damit klar und deutlich ausgedrückt, dass nur in seltenen Einzelfällen ("notstandsähnlichen Situationen") eine Kostenübernahme der Behandlung mit Dronabinol durch die Krankenkassen zu erwarten ist. Tatsächlich prüft der medizinische Dienst nicht, ob eine Kostenübernahme aus medizinischen Gründen erforderlich ist, sondern ob die strengen Vorgaben von Bundesverfassungsgericht und Bundessozialgericht erfüllt werden. Nach diesen Vorgaben werden nur in wenigen Fällen Zusagen zur Kostenübernahme erteilt. Die Antwort der Bundesregierung zeigt, dass ihr diese Situation bekannt ist. Umso zynischer ist ihr Verhalten beim Umgang mit Anträgen auf eine Selbstbehandlung mit Cannabisprodukten zu beurteilen.

(Quelle: Antwort von Daniel Bahr im Namen des Bundesgesundheitsministeriums vom 14. Februar 2011 auf eine Kleine Anfrage von Bündnis 90/Die Grünen)

7 Jahre Haft für Querschnittsgelähmten, der Cannabis zu medizinischen Zwecken verwendete und darüberhinaus damit Handel betrieb

Unter dem Titel "Ein Joint pro Tag – sieben Jahre Haft" berichtete der Wochenspiegel über das Urteil gegen einen 33-Jährigen aus der Eifel durch das Landgericht Koblenz. Der Betroffene therapiert sich seit vielen Jahren selbst mit Cannabis. Um seinen Konsum zu finanzieren, trieb er auch Handel mit Cannabis. Dabei diente sein Rollstuhl als Versteck bei Drogenfahrten in die Niederlande. Er ist bereits mehrfach vorbestraft. Die Strafen wurden jedoch wegen der fehlenden Haftfähigkeit nicht vollstreckt. Der Wochenspiegel berichtete über den Fall wie folgt:

Das Urteil ist rechtskräftig.

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Wochenspiegel vom 15. Februar 2011