ACM-Mitteilungen vom 10. September 2017

Liebe Leserin, lieber Leser,

gestern bekam ich Post aus dem Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags zu unserer Petition vom 30. Mai 2014 („Kostenerstattung bei Medikamenten auf Cannabisbasis / keine strafrechtliche Verfolgung“), die am 23. März 2015 im Petitionsausschuss behandelt wurde.

Die zuständige Berichterstatterin der SPD-Bundestagsfraktion erklärt darin, dass sie mein im Hungerstreik vertretenes Anliegen unterstütze und schlägt vor, erneut eine Petition beim Deutschen Bundestag einzureichen. Ich halte das für einen guten Vorschlag, zumal der zweite Aspekt, nämlich die strafrechtliche Verfolgung für viele Betroffene, weiterhin gilt und es auch bei der Kostenerstattung durch die Krankenkassen hapert – wenn man das Glück hat, einen engagierten Arzt zu finden, der trotz der Schwierigkeiten bereitet, ein Rezept auszustellen.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes des Bundes der Krankenkassen (MDS) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben Richtlinien zur Begutachtung von cannabisbasierten Medikamenten nach § 31 Abs. 6 SGB V verabschiedet. Die Richtlinien, die einen gemischten Eindruck hinterlassen, sind von besonderer Bedeutung, weil sie für den MDK und die Krankenkassen verbindlich sind.

Sowohl Burkhard Blienert, der drogenpolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, als auch die Fraktion Bündnis 90/Die Grünen haben beim Bundesgesundheitsministerium durch eine schriftliche Frage bzw. durch eine Kleine Anfrage um Klärung gebeten, wie es die Probleme, mit denen viele Patienten und Ärzte nach Inkrafttreten des Gesetzes am 10. März konfrontiert sind, beurteilt. Die Antworten aus dem Ministerium lassen sich häufig kurz mit „wir haben keine Ahnung, wie das Gesetz in der Praxis funktioniert“ zusammenfassen.

Es lohnt sich daher, Informationen zu sammeln, und dem Bundesgesundheitsministerium, den drogenpolitischen Sprechern der Parteien, dem Petitionsausschuss und den Kandidaten für die Wahl des neuen Bundestags im eigenen Wahlkreis die erlebten Probleme (freundlich und kurz zusammengefasst) zu schildern.

Viel Spaß beim Lesen!

Franjo Grotenhermen

Medizinische Online-Fortbildung zu Cannabis als Medizin

Der CME-Verlag bietet eine Online-Fortbildung zum Thema Cannabis als Medizin an. Diese wurde von ACM-Vorstandsmitglied Professorin Kirsten Müller-Vahl entwickelt.

Forschungsschwerpunkt Integrativer Cannabisgebrauch

Seit Mai 2017 arbeitet eine Forschungsgruppe an der Hochschule Merseburg, im Fachbereich Soziale Arbeit, Medien und Kultur, an einem Forschungsprojekt, das sich der gesundheitsorientierten Verwendung von Cannabis widmet.

Zentrale Fragestellung ist, wie es Cannabismedizin-PatientInnen gelingt, Cannabis so in ihr Leben zu integrieren, dass sie eine hohe Lebensqualität erfahren und möglichst wenig durch unerwünschte Effekte und problematische Entwicklungen eingeschränkt werden. Mit dieser Perspektive will das Forschungsprojekt Wissen und Erfahrungen zu Risikomanagementstrategien zusammentragen, die den Fundus an Erkenntnissen über die kurz- und langfristigen Effekte des gelingenden Umgangs mit dieser natürlichen Medizin ergänzen sollen.

Schreiben aus dem Petitionsausschuss: Nach der Petition ist vor der Petition

Die Berichterstatterin der SPD-Bundestagsfraktion schrieb am 7. September 2017 an Dr. Franjo Grotenhermen und ermunterte diesen zu einer erneuten Petition, in der die Probleme im Zusammenhang mit der Umsetzung des neuen Gesetzes thematisiert werden können.

Ihre Petition 2-18-15-2120-009256

Sehr geehrter Herr Dr. Grotenhermen,

Ich schreibe Ihnen als zuständige Berichterstatterin der SPD-Bundestagsfraktion zur Petition 2-18-15-2120-009256, die Sie als Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V. beim Deutschen Bundestag eingereicht haben.

Dass Cannabisarzneimittel inzwischen von Ärztinnen und Ärzten verschrieben und von der Krankenkasse erstattet werden können, verdanken die Patientinnen und Patienten, die von den neuen Regelungen profitieren auch Ihrer Petition. Für dieses außerordentliche Engagement danke ich Ihnen und Ihren Mitstreiterinnen und Mitstreitern herzlich!

Der Petitionsausschuss hat bei seiner Sitzung am 5.9.2017 einstimmig beschlossen, das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen entsprochen worden ist. Der Deutsche Bundestag hat dieses Votum am selben Tag bestätigt.

Ihre Kritik an und die Probleme bei der praktischen Umsetzung bei der Nutzung von Cannabis als Medizin sind mir selbstverständlich bekannt. Leider liegen mir bisher keine Ablehnungsbescheide von Krankenkassen vor, sodass es für mich derzeit teilweise schwierig ist, zu erkennen, wo die Probleme in der Praxis genau liegen.

Ich bedaure, dass Sie sich aufgrund dieser Probleme in der Anfangsphase von Cannabis als Medizin zu dem schwerwiegenden Schritt entschlossen haben, in einen Hungerstreik einzutreten. Sie wissen, dass ich Ihr Anliegen unterstütze. Deshalb schlage ich Ihnen vor, erneut eine Petition beim Deutschen Bundestag einzureichen, in der Sie Ihre Kritikpunkte und möglichen gesetzlichen Verbesserungsbedarf formulieren.

Über ein Gespräch mit Ihnen zu den Umsetzungsproblemen von Cannabis als Medizin würde ich mich freuen.

Mit freundlichen Grüßen

Martina Stamm-Fibig

Presseschau: Grüne kritisieren Bundesregierung in Sachen Cannabis (Deutsche Apotheker Zeitung)

Die Fraktion Bündniss 90/Die Grünen hat eine Kleine Anfrage zum Cannabis als Medizin-Gesetz gestellt. Die Deutsche Apothekerzeitung berichtete.

Grüne kritisieren Bundesregierung in Sachen Cannabis

Ein halbes Jahr nachdem Cannabis verschreibungs- und erstattungsfähig wurde, gibt es zunehmende Probleme: Viele Krankenkassen erstatten die Kosten nicht, außerdem ist ein Lieferengpass entstanden. In der Antwort auf eine Kleine Anfrage zeigt sich die Bundesregierung unwissend. Die Grünen kritisieren den späten Start des Cannabis-Anbaus in Deutschland – und auch die Erstattungspolitik der Kassen.

Knapp sechs Monate nachdem am 10. März mit dem Cannabis-Gesetz Cannabis-Präparate für manche schwerkranke Patienten verordnungs- und erstattungsfähig wurden, zieht die Grünen-Fraktion eine negative Bilanz. Für viele Patienten wie auch Ärzte sei mit dem Gesetz die Erwartung verbunden gewesen, dass der Zugang und die Versorgung mit Cannabis als Medizin nun erleichtert werde, schreibt sie in einer Kleinen Anfrage an die Bundesregierung. „Rückmeldungen von betroffenen Patientinnen und Patienten sowie Presseberichte zeigen jedoch, dass es vielfältige Probleme bei der Umsetzung des Gesetzes gibt“, betont die Fraktion.

So sei das Antragsverfahren für die Kostenerstattung bei den Kassen weiterhin aufwendig. Viele Patienten berichteten, dass ihre Krankenkasse die Kostenerstattung nicht genehmigt, obwohl der behandelnde Arzt die Notwendigkeit der Therapie mit Cannabis bestätigt habe, schreiben die Grünen. „Auch in Fällen, in denen bereits eine Ausnahmegenehmigung nach § 3 Absatz 2 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) vorliegt, wird die Kostenerstattung mitunter nicht genehmigt“, bemängeln sie – wie auch die gestiegenen Kosten für Medizinalhanf.

Bundesregierung hat keine Zahlen

Rund 60 Fragen stellten die Grünen an die Bundesregierung – und erhielten nur wenige Informationen. Wie oft wurden bislang Anträge auf Kostenerstattung gestellt, an welchen Erkrankungen leiden die Patienten, wie oft wurde der Antrag jeweils genehmigt, oder wie oft wurde trotz vorheriger Ausnahmeregelung die Kostenerstattung abgelehnt? „Die Antragstellung erfolgt bei den Krankenkassen“, erklärt das Bundesgesundheitsministerium – weder der Bundesregierung noch dem GKV-Spitzenverband lägen hierzu Zahlen vor. Anfragen unter anderem von DAZ.online hatten ergeben, dass viele Kassen einen großen Teil aller Anträge ablehnen.

Auch Fragen beispielsweise zu Widerspruchsbescheiden bleiben unbeantwortet. Einzig beim Thema Eigenanbau sieht es anders aus: Seit Mai 2005 hätten rund 320 Patienten einen Antrag zum Anbau von Cannabis zur medizinischen Verwendung gestellt. Lediglich zwei Anträge hatte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte genehmigt, nachdem Betroffene bis zum Bundesverwaltungsgericht gezogen waren und im vergangenen Jahr Recht erhalten haben. Auch nach Inkrafttreten des Cannabis-Gesetzes wurden 19 Anträge auf Eigenanbau gestellt, von denen jedoch bislang offenbar keiner genehmigt wurde. 109 Anträge seien bislang „versagt“ worden, in rund 120 Fällen hätten Patienten den Antrag zurückgenommen – und weitere 89 Anträge seien noch in Bearbeitung.

MDK erstellt einen Begutachtungsleitfaden zu Cannabis

Fragen zu Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), über den die Kassen die Kostenerstattung in vielen Einzelfällen untersuchen lassen, bleiben wiederum mit Verweis auf nicht vorliegende Daten großteils offen. Die Bundesregierung bestätigt lediglich, dass der MDK derzeit einen Begutachtungsleitfaden zum medizinischen Einsatz von Cannabis erstellt – sie sei jedoch „an der Erarbeitung der Begutachtungsanleitung nicht beteiligt“, heißt es.

Die Bundesregierung sieht keinen Bedarf, die Anforderung, dass eine Kostenerstattung bei Cannabisprodukten einzeln von der Kasse genehmigt werden muss, zu ändern. „Mit dem Genehmigungsvorbehalt wird dem Ausnahmecharakter der Regelung Rechnung getragen“, erklärt sie. „Die Erstattung von weiteren Arzneimitteln auf Cannabisbasis wird ermöglicht, obwohl für sie kein Wirksamkeitsnachweis vorliegt, wie er ansonsten nach dem Arzneimittelgesetz für zugelassene Fertigarzneimittel erforderlich ist, sodass eine Änderung nicht angezeigt ist.“

13 Sorten dürfen importiert werden

Laut der Kleinen Anfrage der Grünen müssen Patienten offenbar teilweise eine Erklärung unterzeichnen, um zu versichern, dass die Cannabistherapie für Dritte unzugänglich ist und dass sie dies mit geeigneten Maßnahmen sicherstellen. Die Fraktion fragt, ob dies auch bei anderen verschriebenen Betäubungsmitteln wie Fentanylpflastern oder Morphintropfen nötig sei – und wie die Regierung derartige Pflichten bewertet. „Patienten, die Betäubungsmittel aufgrund einer Verschreibung in einer Apotheke erworben haben, unterliegen keinen betäubungsmittelrechtlichen Überwachungsmaßnahmen“, heißt es in der Antwort. „Betäubungsmittel sollten – wie andere Arzneimittel auch – stets so aufbewahrt werden, dass sie von Dritten nicht einfach in Besitz genommen werden können, zum Beispiel in einem abschließbaren Medizinschrank“, erklärt die Regierung.

Auch zur Verfügbarkeit von Cannabismitteln äußert sich die Regierung auf die Grünen-Anfrage. Für 13 Sorten lägen nach Auskunft des BfArM gültige Importgenehmigungen vor, erklärt das Bundesgesundheitsministerium – und führt Argyle, Bedica, Bediol, Bedrobinol, Bedrocan, Bedrolite, Houndstooth, Pedanios 14/1, Pedanios 16/1, Pedanios 18/1, Pedanios 22/1, Penelope und Princeton an.

„Bundesregierung verschließt die Augen vor den massiven Umsetzungsproblemen“

„Es liegen derzeit Meldungen vor, dass einige Sorten an Medizinal-Cannabisblüten im Einzelfall nicht lieferbar sind“, bestätigt die Bundesregierung und verweist auf Rezepturarzneimittel wie Dronabinol, das bei der Rezepturzubereitung auch in verschiedenen Stärken mit Cannabidiol gemischt werden könne, oder zugelassene Fertigarzneimittel wie Sativex® oder Canemes®. „Hinweise auf eine mögliche Unterversorgung beziehungsweise fehlende Marktverfügbarkeit bei diesen Cannabisarzneimitteln liegen der Bundesregierung nicht vor“, erklärt sie. Fragen zu den von vielen Patienten als teuer empfundenen Apothekerhonoraren begegnet das Gesundheitsministerium mit einem Hinweis auf die laufenden Verhandlungen zwischen dem DAV und dem GKV-Spitzenverband, für die am heutigen Donnerstag die Frist abläuft.

„Die Bundesregierung verschließt die Augen vor den massiven Umsetzungsproblemen, die es beim Gesetz zu Cannabis als Medizin gibt“, erklärt der drogenpolitische Sprecher der Grünen, Harald Terpe, gegenüber DAZ.online. „Offensichtlich erfinden die Kassen zusätzliche Hürden, die der Gesetzgeber gar nicht vorgesehen hat, um die Kosten der Behandlung nicht tragen zu müssen.“

Die Lieferprobleme bei einigen Cannabissorten seien ein Problem, das man nicht hätte, „wenn man früher mit dem Aufbau einer Cannabisagentur begonnen und vielleicht auch mal einen Anbau im Inland in Betracht gezogen hätte“, betont Terpe. „Die Bundesregierung ist nunmehr in der Pflicht, alle Akteure an einen Tisch zu holen und auf eine patientennahe Umsetzung des Gesetzes zu drängen.“ Notfalls bedürfe es einer Änderung des Cannabis-Gesetzes, erklärt der Grünen-Politiker.

Informationen zur Abgabe von Cannabis sollte die ABDA haben. Sie hatte bislang lediglich erklärt, dass Apotheken in den drei letzten Märzwochen mehr als 500-mal Cannabisblüten abgegeben haben. Zahlen für das zweite Quartal 2017 wollte ein Sprecher zunächst nicht bekannt geben.

Schriftliche Frage an die Bundesregierung durch Burkhard Blienert (SPD)

Der drogenpolitische Sprecher der SPD, Burkhard Blienert, hat der Bundesregierung im August einige Fragen zum Gesetz zu Cannabis als Medizin gestellt.

Abgeordneter Burkhard Blienert (SPD):

Welche Informationen bzw. Zahlen liegen der Bundesregierung zur derzeitigen Bewilligungspraxis (Stand: Juli 2017) der gesetzlichen Krankenkassen für Cannabis als Medizin vor, und zu welchem Schluss kommt die Bundesregierung hinsichtlich der gegebenenfalls unterschiedlichen Bewilligungspraxis?

Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz vom 15. August 2017

Der Bundesregierung liegen hierzu keine Angaben vor. Die Genehmigung erfolgt durch die Krankenkassen.

Abgeordneter Burkhard Blienert (SPD)

Welche Informationen bzw. welcher Sachstand liegt der Bundesregierung hinsichtlich der Preisentwicklung (bitte seit Januar 2017) von Cannabis in Form von Blüten vor und nach Inkrafttreten des Gesetzes vor, und auf welche konkreten Ursachen führt die Bundesregierung diesen Preisanstieg bei Abgabe durch die Apothekerinnen- und Apothekerschaft gegebenenfalls zurück?

Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz vom 15. August 2017

Die Versorgung mit Cannabis in Form von Blüten erfolgt derzeit im Wege des Imports. Informationen zur Höhe der Preise der eingeführten Blüten liegen der Bundesregierung nicht vor. Abhängig von der ärztlichen Verschreibung ergibt sich der Apothekenabgabepreis nach den Regelungen der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV). Das Bundesministerium für Gesundheit hat den Deutschen Apothekerverband und den GKV-Spitzenverband als Vertragspartner der Hilfstaxe aufgefordert, kurzfristig von der Möglichkeit Gebrauch zu machen, abweichend von den Zuschlägen nach der AMPreisV, wie auch bei anderen Rezepturen vorgesehen, eine Vereinbarung zu treffen. Derzeit laufen hierzu Verhandlungen.

Abgeordneter Burkhard Blienert (SPD)

Welche Haltung nimmt die Bundesregierung gegenüber Ärztinnen und Ärzten oder auch Krankenkassen ein, die mit dem wiederholten öffentlichen Verweis auf die derzeit sicherlich noch mangelhafte Evidenz von Cannabis als Medizin (vgl. Zitat von Frau Ann Marini – GKV-SV – Hamburger Abendblatt vom 3. Juni 2017, S. 15) den Patientinnen und Patienten von diesen therapeutischen Alternativen abraten, und ist die Bundesregierung bereit, sich dem Appell bzw. der Protokollnotiz der Koalitionsfraktionen zur flächendeckenden Versorgung anzuschließen, wie sie in Bundestagsdrucksache 18/10902 auf Seite 18 gefasst ist?

Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz vom 15. August 2017

Mit dem Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften, das am 10. März 2017 in Kraft getreten ist, wurde die Verschreibungsfähigkeit für weitere Cannabisarzneimittel hergestellt und die Erstattungsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erweitert, die bislang grundsätzlich auf zugelassene Fertigarzneimittel im jeweils zugelassenen Anwendungsgebiet begrenzt war. Die Ärztin oder der Arzt entscheidet im Rahmen ihrer oder seiner Therapiehoheit, ob aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit einer Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität oder auf Versorgung mit Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Dronabinol oder Nabilon besteht. Die Ärztin oder der Arzt prüft, ob im Einzelfall die in § 31 Absatz 6 Satz 1 des fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgeführten Voraussetzungen für eine solche Therapie vorliegen.

Im Übrigen geht die Bundesregierung davon aus, dass die zuständigen Organisationen der Ärzteschaft im Sinne einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Cannabisarzneimitteln die erforderlichen Fort- und Weiterbildungsangebote sowie Informationsmaterialien entwickeln und zur Verfügung stellen.

Krankenkassen und MDK veröffentlichen eine Begutachtungsanleitung zum Umgang mit der Kostenerstattung von Cannabis aus

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes des Bundes der Krankenkassen (MDS) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben Richtlinien zur Begutachtung von cannabisbasierten Medikamenten nach § 31 Abs. 6 SGB V verabschiedet.

Insgesamt sind einige Klarstellungen zu begrüßen, wie beispielsweise die Stärkung der Auffassung des Arztes, wenn es um die Beurteilung der Austherapiertheit geht, während andere Aspekte nichts Gutes erwarten lassen, wenn es beispielsweise um die Frage geht, ob eine Therapie mit Cannabis zu einer positiven Einwirkung auf die bestehenden Symptome führen könne, da hier das Vorliegen der wissenschaftlichen Evidenz auf der Grundlage klinischer Studien oder Stellungnahmen medizinischer Fachgesellschaften stark in den Vordergrund geschoben wird, und es daher nicht so sehr auf die reale therapeutische Wirkung beim konkreten Patienten ankommt. Einige Aspekte sollen hier beleuchtet werden.

1. Verbindlichkeit

Im Vorwort heißt es: „Diese Begutachtungsanleitung (…) benennt Qualitätskriterien für die zu erstellenden Gutachten und gewährleistet damit die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung nach einheitlichen Kriterien. Die Begutachtungsanleitung ist für die Krankenkassen und den MDK verbindlich.“ (Seite 3)

2. Wirtschaftlichkeit und Regress

Die Krankenkassen werden im Kapitel „Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Cannabis“ darauf hingewiesen, dass sie gleichzeitig eine Therapie mit Cannabis genehmigen können, aber dennoch die Wirtschaftlichkeit der Verordnung infrage stellen können, sodass entsprechenden Ärzten deutlich gemacht wird, dass sie mit Regressen, also Strafzahlungen, wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot rechnen könnten.

„Betrifft der Antrag die Behandlung mit einem konkret benannten Arzneimittel, sollte die Krankenkasse bereits im Rahmen der Genehmigung auch die Wirtschaftlichkeit prüfen. Wurde die Wahl des teureren Arzneimittels nicht oder nicht ausreichend begründet, sollte die Krankenkasse dieses Arzneimittel nicht genehmigen. Die Krankenkasse könnte – wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen – die Behandlung mit Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V aber dem Grunde nach genehmigen und gleichzeitig auf die fehlende oder unzureichende Begründung im Hinblick auf das konkret beantragte Arzneimittel wegen des Wirtschaftlichkeitsgebotes hinweisen.“ (Seite 8)

Im Kapitel „Wirtschaftlichkeitsaspekt: Cannabisblüten zu Dronabinol“ wird festgestellt, dass sich „deutliche Preisunterschiede bei den Cannabinoid- haltigen Arzneimitteln“ zeigen („zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Richtlinie“). „Cannabisblüten sind dabei im Regelfall teurer als Zubereitungen von Dronabinol, wenn gleiche Wirkspiegel an Delta-9-Tetrahydrocannabinol angestrebt werden. Diese Grundproblematik wird durch die unterschiedlichen Applikationswege der Produkte noch verstärkt.“ (Seite 13)

Zum Beleg wird unter anderem ein Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt zitiert: „Dementsprechend beträgt die empfohlene Anfangsdosierung von Cannabisblüten 25 bis 50 mg/Tag (Müller-Vahl 2017). Die empfohlene Anfangsdosierung von Dronabinol zur Appetitsteigerung beträgt 2 × 2,5 mg/Tag (Prescribing Information 2017). (Seite 13)

25 mg Cannabisblüten mit einem THC-Gehalt von 20 %, entsprechend 5 mg Dronabinol in 25 mg Blüten, kosten bei einem Preis von 24 € für 1 g (1000 mg) 0,60 €, und 5 mg isoliertes Dronabinol kosten bei einem Preis von 400 € für 500 mg in 20 ml öliger Lösung 4 €. Dronabinol in Cannabisblüten kostet also etwa 15 % von isoliertem Dronabinol in öliger Lösung. Es ist daher schwer nachvollziehbar, wie man für Dronabinol einen geringeren Preis annehmen kann. Allerdings konnte man in der Tat zum Zeitpunkt der Erstellung der Richtlinie einen anderen Eindruck gewinnen.

Dies liegt vermutlich daran, dass die Vorstellung besteht, eine Behandlung mit 2-3 g Cannabisblüten auf eine Therapie mit 20 oder 50 mg Dronabinol umstellen zu können, was sich in der Praxis als unrealistisch erweist. Da werden Patienten, die seit vielen Jahren Cannabisblüten verwenden und eine hohe Toleranz entwickelt haben, mit Patienten verglichen, die eine Cannabis-Therapie beginnen, und die häufig mit 5 g Cannabisblüten pro Monat, entsprechend 1000 mg Dronabinol, ausreichend behandelt sind.

3. Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung

Im Kapitel zur Beurteilung einer schwerwiegenden Erkrankung werden Beispiele für schwerwiegende Erkrankungen (Multiple Sklerose, Krebs, Aids, etc.) angeführt, aber auch Erkrankungen, bei denen zunächst davon auszugehen ist, dass die Erkrankung nicht schwerwiegend ist, wie beispielsweise Reizdarm. In solchen Fällen ist es wichtig, genauer hinzuschauen, da die Schweregrade von Patient zu Patient stark variieren können. Dies entspricht der Erfahrung in der ärztlichen Praxis. So heißt es zum Thema Reizdarm: „Die Erkrankung weise unterschiedliche Schweregrade auf. Die meisten Reizdarmpatienten (etwa 70 %) hätten nur leichte Symptome; ein kleinerer Anteil (etwa 25 %) leide unter mittelschweren Symptomen (…) Ein kleiner Teil der Reizdarmpatienten (etwa 5 %) zeige schwere und therapierefraktäre Symptome.“ (Seite 16)

Ein weiteres Beispiel sind rheumatische Gelenkbeschwerden, bei denen es sich „im Grundsatz nicht um eine schwerwiegende Erkrankung“ handle. Auch hier wird darauf hingewiesen, dass je „nach Ursache und Art der rheumatischen Erkrankung und deren Stadium“ unterschiedliche Schweregrade vorliegen können. Dies muss vom Arzt entsprechend dargestellt werden: „Verwendet ein verordnender Arzt eine Klassifikation, ist die Plausibilität der Einordnung der Erkrankung des Versicherten zu prüfen. Ansonsten ist die Erkrankung bezüglich des Schweregrades vom Gutachter zu beurteilen.“ (Seite 17)

4. Austherapiertheit und Einschätzung des Arztes

Bei der Frage der Austherapiertheit und der Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zur Frage der Anwendbarkeit anderer Therapieverfahren wird betont: „Wenn zu alternativen Therapiestrategien, die für den Versicherten grundsätzlich infrage kommen, eine medizinisch begründete und nachvollziehbare Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes vorliegt, dass bei diesem individuellen Versicherten diese Alternative Behandlungen wegen zu erwartenden Nebenwirkungen unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes nicht angewendet werden können, ist kein Vollbeweis durch den Arzt/Versicherten notwendig, wie sie die Rechtsprechung zum atypischen Einzelfall bei festbetragsgeregelten Arzneimittel fordert. Es reicht die medizinisch begründete und nachvollziehbare Einschätzung des Vertragsarztes aus, dass die alternativen Behandlungen nicht zur Anwendung kommen können.“ (Seite 18)

Dies stellt eine deutliche Stärkung der Einschätzung der Ärzte dar, die bisher in den Gutachten verschiedener MDK-Stellen nicht ausreichend Berücksichtigung gefunden hat.

5. Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf die Erkrankung

Eine erhebliche Problematik stellt die Frage der „nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“ dar. Da Cannabis und cannabisbasierte Medikamente ein sehr breites therapeutisches Potenzial besitzen, was bisher bei vielen Indikationen nur sehr unzureichend erforscht wurde, könnte der Hinweis auf die Notwendigkeit einer Evidenz, die durch Studien nachgewiesen wurde, dazu führen, dass entgegen des Willens des Gesetzgebers bei vielen Indikationen grundsätzlich keine Erstattung durch die Krankenkassen zu erwarten ist.

Gleichzeitig heißt es jedoch: „Bei Fehlen wissenschaftlicher Erklärungsmuster kann im Einzelfall bei vertretbaren Risiken auch die bloße ärztliche Erfahrung für die Annahme eines Behandlungserfolgs entscheidend sein, wenn sich diese Erkenntnis durch andere Ärzte in ähnlicher Weise wiederholen lässt.“ Dabei wird vor allem auf Leitlinien und Äußerungen von wissenschaftlichen Fachgesellschaften abgestellt: „Einzelmeinungen sind hierbei nicht relevant. Zu prüfen ist, ob die fachliche Einschätzung durch die behandelnden Ärzte nachvollziehbar ist und in Art, Umfang und Inhalt dem ärztlichen Standard entspricht.“ (Seite 21)

Presseschau: Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber Cannabis (Ärzte Zeitung)

Mit der restriktiven Haltung der Krankenkassen zur Kostenübernahme von cannabisbassierten Medikamenten setzt sich die Ärzte Zeitung auseinander.

Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber Cannabis

Wer Anfang März noch glaubte, die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) würde dem Gesetzgeber folgen und den Einsatz von Cannabis als Medizin für schwerkranke Menschen erleichtern, der schlägt gerade hart auf dem Boden der Realität auf.

Zugegeben, der Einsatz von Cannabis als Medizin ist – auch unter Experten unverändert – umstritten. Einer überschaubaren Anzahl kontrollierter klinischer Studien steht eine unüberschaubare Anzahl an kasuistischen Erfolgsgeschichten bei Menschen mit unterschiedlichsten therapieschwierigen Krankheiten gegenüber. Entsprechend divergent waren (und sind) die Positionen der externen Evidenz und der individuellen Anwendungserfahrung. Die Befürworter setzen sich für eine Vereinfachung des medizinischen Einsatzes von Cannabis als Medizin ein. Mit den Gegnern – unter anderen angeführt durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) – lieferten sich die Befürworter lange Zeit einen taktischen Stellungskrieg, bei dem vor allem die Seite der GKV durch den trickreichen argumentativen Ausbau ihrer erstattungsverweigernden Positionen jahrelang den Einsatz von Cannabis als Medizin erfolgreich behinderte.

Die zu beklagenden Opfer dieser sinnlosen Grabenkämpfe waren (und sind!) die Betroffenen. Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologien, denen die schulmedizinischen Konzepte und evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen keine wirklich sinnvollen Behandlungsangebote mehr bieten konnten, bei denen aber durch den Einsatz von Cannabis als Medizin mitunter erstaunliche Verbesserungen von Beschwerdeintensität, funktioneller Alltagsbeeinträchtigungen und Lebensqualität erzielt wurden. Nicht bei Allen! Aber auch nicht bei wirklich Wenigen!

Karten neu gemischt

Neu gemischt wurden die Karten dann am 6. April 2017 mit einem wegweisenden Grundsatzurteil zum Eigenanbau von Cannabis für einen Patienten mit Multipler Sklerose durch den 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG 3 C 10.14) und die darauffolgende Gesetzesinitiative der großen Koalition zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (Bundestags-Drucksache 18/8965), die am 19. Januar 2017 einstimmig vom Deutschen Bundestag verabschiedet und am 9. März 2017 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht wurde.

Als Folge dieses Gesetzes dürfen seitdem cannabishaltige Arzneimittel als Therapiealternative bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu Lasten der GKV eingesetzt werden, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall entweder nicht zur Verfügung steht oder diese nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und darüber hinaus nach Einschätzung des Behandlers eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder die zugrundeliegende Symptome zu erwarten ist.

Bewusst (und nach intensivem Drängen der medizinischen Gutachter im Rahmen der begleitenden Anhörungen des Gesundheitsausschusses) hat der Gesetzgeber damit die Entscheidung über die Verordnung von Cannabis als Medizin (ohne jegliche Indikationsbeschränkung!) in die Hände der verordnenden Ärzte gelegt und den GKVen "nur in begründeten Ausnahmefällen" (hier stand insbesondere die Gefahr der missbräuchlichen Anwendung im Raum) die Möglichkeit für eine Ablehnung der Kostenübernahme eröffnet.

Restriktive Haltung der Kassen ist ärgerlich

Dass diese Ausnahmeregelung nun von den Kassen bzw. dem Medizinischen Dienst pervertiert und die Ablehnung der Kostenübernahme meist unter Verweis auf die unzureichende bzw. unzureichend belegte "Schwere der Erkrankung" bzw. das unvollständige Ausschöpfen aller in Deutschland theoretisch zur Verfügung stehenden (zugelassenen) Behandlungsalternativen als Regelfall exekutiert wird, ärgert!

Noch mehr ärgert, wenn dieselben Krankenversicherungen ihre restriktive Haltung sowohl mit der unzureichenden wissenschaftlichen Evidenz für Cannabis als Medizin und ihrer Verantwortung für die Beiträge ihrer Versicherten begründen, im selben Atemzug jedoch Kunden mit der Zusage der (teilweisen) Kostenübernahme für homöopathische Therapieangebote locken, deren Evidenz im Vergleich zu der von Cannabis allenfalls als "Hochpotenz" zu bezeichnen ist.

Letztlich boykottieren die Krankenkassen mit ihrer restriktiven Haltung auch die im Gesetz als obligate Voraussetzung für eine Kostenübernahme verankerte wissenschaftlichen Begleiterhebung, mit der nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren eigentlich geklärt werden sollte, bei welchen Indikationen der Einsatz sinnvoll(er) ist und bei welchen (eher) nicht. Bereits die Tatsache, dass der Gesetzgeber darauf verzichtet hat einzelne Indikationen aufzulisten verdeutlicht, dass bis heute (mit Ausnahme der Zulassung der beiden cannabishaltigen Fertigarzneimittel für Spastik bei Multipler Sklerose und Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen) weitestgehend unbekannt ist, bei welchen Erkrankungen oder Symptomen Cannabis als Medizin indiziert ist. Jetzt diesen Evaluationsansatz durch ein extrem restriktives Genehmigungsverhalten formal zu boykottieren ist ein wissenschaftliches "no-go.

Traurig, aber letztlich leider vorhersehbar!

Presseschau: Bundesregierung räumt Lieferengpässe bei Cannabis ein (Spiegel Online)

Der Spiegel befasst sich in der Printausgabe mit den Problemen um das Cannabis als Medizin-Gesetz. Einen kurzen Einstieg liefert Spiegel Online.

Bundesregierung räumt Lieferengpässe bei Cannabis ein

Tausende schwerkranke Menschen in Deutschland erhalten inzwischen Cannabis auf Kassenkosten - theoretisch. Tatsächlich gibt es Lieferengpässe, wie der SPIEGEL berichtet.

Das Bundesgesundheitsministerium hat Engpässe bei der Versorgung von Schwerstkranken mit medizinischem Cannabis eingeräumt. "Es liegen derzeit Meldungen vor, dass einige Sorten Cannabisblüten im Einzelfall nicht lieferbar sind", heißt es in einer Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Grünen-Bundestagsfraktion. Das berichtet der SPIEGEL in seiner aktuellen Ausgabe.

Seit März können Schwerstkranke und Schmerzpatienten in besonderen Fällen Cannabis auf Rezept beziehen. Nach SPIEGEL-Informationen sind inzwischen Tausende Anträge auf Kostenübernahme bei den gesetzlichen Krankenkassen eingegangen. Das AOK-Lager zählt demnach 3600 Anträge, bei den Ersatzkassen waren es Ende Juni 2000, bei den befragten Betriebskrankenkassen sind es mindestens 650. Nach Kassenangaben wurden 50 bis 60 Prozent der Anträge bewilligt. (Lesen Sie hier die ganze Geschichte im neuen SPIEGEL.)

Kooperation von den Kassen gefordert

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe mahnt die Kassen zur Kooperation: "Auch von den Krankenkassen erwarte ich, dass sie das Gesetz im Sinne der Patientinnen und Patienten umsetzen, so wie der Gesetzgeber das gewollt hat. Wir werden das sehr eng begleiten." Das Ministerium hat die Spitzenverbände von Apothekern und Krankenkassen aufgefordert, über eine Reduzierung der Cannabisabgabepreise zu verhandeln.

Die Opposition geht davon aus, dass das Gesetz möglicherweise korrigiert werden muss. Wenn es nicht gelinge, Kassen und Ärzten ihre Pflichten bei der Umsetzung des Gesetzes deutlich zu machen, "muss das Parlament diese Aufgabe übernehmen und das Gesetz notfalls nachschärfen", sagt der Grünen-Bundestagsabgeordnete Harald Terpe.

Einige Pressemeldungen und Informationen der vergangenen Tage

Kassen lehnen Erstattung der Kosten oft ab (Ärzte Zeitung)

Kiffen auf Rezept? Die Cannabis-Ärztin von Berlin (Berliner Kurier)

Medizinisches Cannabis: Kölner importiert Gras aus Kanada (Express)

»Wir brauchen die Apotheker« (Pharmazeutische Zeitung)

Medizinisches Gras ist in Stadt gefragt (Schwarzwälder Bote)

45-jähriger Delmenhorster muss wegen Eigenanbaus in Haft (Nordwest Zeitung)