ACM-Mitteilungen vom 25. März 2017

Liebe Leserin, lieber Leser,

ich muss mich entschuldigen.

Zunächst muss ich mich bei allen entschuldigen, die meinen Aussagen vertraut haben und denen ich in den vergangenen Monaten immer wieder gesagt habe, dass sich mit dem neuen Gesetz für viele etwas verbessern und für niemanden etwas verschlechtern werde. Das ist leider nicht der Fall, und ich habe es zunächst nicht glauben wollen.

Auf Seite 5 des Gesetzentwurfes der Bundesregierung zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung mit Cannabisprodukten heißt es eindeutig: „Auswirkungen auf die Einzelpreise und das Preisniveau, insbesondere auf das Verbraucherpreisniveau, sind nicht zu erwarten.“ (Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften, Drucksache 18/8965)

Ich bekomme allerdings nun vermehrt Schreiben wie dieses: „Ich war gestern in der Apotheke und war erschrocken, was nun eine Dose Bedrocan kostet. 122 Euro statt 71 Euro. Meine Ausnahmegenehmigung gilt noch drei Monate, aber wenn man den Preis betrachtet, nicht mehr zu den gleichen Bedingungen. Bin immer noch auf der Suche nach einem Arzt.“

Meine Patienten, die bisher Cannabis mit einer Ausnahmeerlaubnis aus der Apotheke erhalten haben und nun keinen Arzt finden, der sie bei einer Kostenübernahme bei ihrer gesetzlichen Krankasse hilft, müssen nun erheblich tiefer in die Tasche greifen. Selbst die, die sich bei einem Tagesbedarf von 0,5 oder 1 g so gerade ihre Medizin leisten konnten, werden das in Zukunft häufig nicht mehr schaffen. Denn Cannabisblüten aus der Apotheke sind erheblich teurer geworden.

Ich habe darauf vertraut, dass die Bundesregierung hält, was sie versprochen hat. Jetzt haben die Skeptiker, die der Bundesregierung nichts Gutes zutrauen, wenn es um Cannabis geht, Recht behalten.

Wie es auch die Bundesopiumstelle auf ihrer Webseite schreibt und das Bundesgesundheitsministerium einem Journalisten auf Anfrage mitteilte, sind Cannabisblüten nun als Rezepturarzneimittel zu behandeln, was für die Apotheker bedeutet, dass sie die Dosen öffnen und die Identität der darin enthaltenen Produkte prüfen müssen, inklusive Chromatographie. Für die Kosten der Cannabisblüten für Patienten bedeutet das einen Aufschlag von 100 % auf den Einkaufspreis, den Apotheker bezahlen.

Ich habe das in den ersten Tagen nach Inkrafttreten des Gesetzes am 10. März 2017 nicht glauben wollen und am 11. März 2017 in den ACM-Mitteilungen den Präsidenten der Bundesapothekerkammer massiv angegriffen, mit den Worten: „Für Irritationen sorgten einige Beiträge in der Pharmazeutischen Zeitung und der Deutschen Apotheker Zeitung. Diese betreffen die Kosten der Cannabisblüten in der Apotheke. Nach Vorstellung von Dr. Andreas Kiefer, Präsident der Bundesapothekerkammer, sind Cannabisblüten ein Rezepturausgangsstoff, aus dem die Apotheke ein Rezepturarzneimittel herstellt, und kein Fertigarzneimittel (Cannabis auf Rezept: »Die Verordnung muss eindeutig sein«). (…) Wir gehen davon aus, dass die Dreistigkeit des Dr. Kiefer sich nicht durchsetzen wird. Mit dieser Aktion hat der Deutsche Apothekerverband und an der Spitze ihr Vorsitzender vor allem eines erreicht: Er hat das Image der Apotheker und vor allem seines Bundesverbandes bei den Patienten beschädigt und sich als Interessenvertretung der Geldgierigen präsentiert.“

Ich hatte auch geschrieben: „Wir denken, dass die meisten Apotheker nicht nur an ihrem eigenen Gewinn, sondern primär am Wohl ihrer Klienten interessiert sind.“

Nach einem kurzen Interview, dass ich dem Online-Portal Apotheke Adhoc gegeben hatte, wurde ich dort in Kommentaren heftig kritisiert. Zurecht. Ich habe anhand der Beiträge verstanden, was die Apotheker im Zusammenhang mit dem Gesetz umtreibt. Den meisten Apothekern tut es weh, von ihren Patienten nun höhere Preise nehmen zu müssen. Sie wollen fertig abgepackte Cannabisblüten nicht als Rezepturarzneimittel behandeln, die Dosen öffnen, den Inhalt überprüfen, etc. Das ist viel zu viel Arbeit, und es ist überflüssiger Arbeit, denn was sollte in diesen Dosen anderes sein als Cannabisblüten. Ich habe verstanden, dass die engagierten Apotheker unsere Verbündeten sind.

Ich habe mich auch am 16. März bei Dr. Kiefer entschuldigt: „ Sehr geehrter Herr Dr. Kiefer, ich möchte mich bei Ihnen in aller Form für meine Kritik in den ACM-Mitteilungen entschuldigen. Ich werde meine Entschuldigung auch in der nächsten Ausgabe der ACM-Mitteilungen öffentlich machen. Ich bin leider in der Kürze der Zeit zwischen Freitag und Samstag (vom 10. bis zum 11. März), dem Erscheinungsdatum der ACM-Mitteilungen falsch informiert worden. Inhaltlich bleibt das Problem der Erhöhung der Preise in den Apotheken nach Inkrafttreten des Gesetzes, auf das so viele Patienten gewartet haben. Nun müssen viele, die die Cannabisblüten weiterhin selbst bezahlen müssen, feststellen, dass das Gesetz eine Verschlechterung für sie bedeutet. Aber das ist ein Problem, das die Apotheker nicht lösen können. Es tut mir sehr leid, dass ich Sie und andere Apotheker zu Unrecht attackiert habe, und ich werde das entsprechend richtig stellen. Mit freundlichen Grüßen Franjo Grotenhermen“

Es stellt sich die Frage, wer ein Interesse daran haben könnte, dass sich die Preise für Cannabisblüten verteuern. Es stellt sich auch die Frage, warum dieses Thema nicht frühzeitig publik gemacht wurde, denn die Öffentlichkeit hätte sicherlich ein Interesse daran gehabt. Ich denke, dass auch die Anhörung im Gesundheitsausschuss im September 2016 zum Gesetz anders verlaufen wäre, wenn diese Preisentwicklung bereits allgemein bekannt gewesen wäre.

Die Patienten wollen nicht, dass die Dosen geöffnet werden, weil sie dadurch teurer werden.Die Ärzte wollen nicht, dass die Dosen geöffnet werden, weil die Blüten dann ihr Arzneimittelbudget stärker belasten. Und die Apotheker wollen die Dosen ebenfalls nicht öffnen, weil dies mit unsinniger, überflüssiger und unterbezahlter Arbeit verbunden ist.

Es nützt aber nichts, über die Vergangenheit zu lamentieren. Die wichtigste Frage, die sich jetzt stellt, ist die Frage, ob das Gesetz entsprechend nachgebessert werden, und die Politik wieder Vertrauen zurückgewinnen kann. Ich habe in den vergangenen 2 Wochen Kontakt mit den Fachpolitikern im Bundestag aufgenommen und bereits einige Gespräche geführt. Ich kann nicht abschätzen, ob es eine Nachbesserung geben wird.

Ich werde mich dafür mit aller Kraft einsetzen. Sonst erscheinen der Eigenanbau von Cannabis oder auch der individuelle Import aus den Niederlanden wieder als mögliche Optionen. Niederländische Apotheken akzeptieren Rezepte von deutschen Ärzten, Cannabisblüten dürfen jedoch nicht von Patieten nach Deutschland importiert werden. Im Gegensatz zu Norwegern, die Cannabisblüten durchaus in ihr Land importieren dürfen.

Ich hatte vorgestern einen Patienten aus Norwegen, dem ich erklärte, dass 5 g Cannabisblüten in der günstigsten Apotheke, die ich ihm nennen konnte, 60 € kostet. Er fragte daraufhin, warum das im Vergleich zu Holland so teuer sei. Dann habe ich ihm erläutert, dass der normale Apothekenpreis in Deutschland nun 110-120 € beträgt, und dass man bei Anfertigung einer Rezeptur bei 200-250 € liegt. Das war für ihn völlig unverständlich, da man in einer niederländischen Apotheke 5 g Cannabisblüten für 30-40 € bekommen kann.

Ich hatte in den letzten ACM-Mitteilungen angekündigt, Apotheken bekannt zu machen, die Cannabisblüten weiterhin zu normalen Preisen anbieten, also für 60 bis 70 €. Es gibt diese Apotheken, und sie sind der ACM bekannt. Ich gebe sie auf Anfrage (an info@cannabis-med.org) nur an ACM-Mitglieder weiter.

Ein weiteres Thema, das in diesen ACM-Mitteilungen behandelt wird, ist die Beantragung der Kostenübernahme für eine cannabisbasierte Therapie bei den Krankenkassen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben dazu einen weitgehend einheitlichen Fragebogen erstellt. Dieser muss durch den Arzt ausgefüllt werden. Patienten können ihre Ärzte jedoch erheblich entlasten, indem sie sich einen Musterfragebogen von unserer Seite herunterladen und die Fragen bereits weitgehend beantworten.

Einige Tipps zum Weg zu Cannabis als Medizin finden sich hier.

Viel Spaß beim Lesen!

Franjo Grotenhermen

Arztfragebogen der Krankenkassen zu Cannabinoiden

Die gesetzlichen Krankenkassen haben einen Arztfragebogen zu Cannabinoiden entwickelt, der sich bei verschiedenen Krankenkassen (AOK, TKK, DAK, etc.) weitgehend ähnelt.

Wir prüfen, ob der Fragebogen gegen § 65 Sozialgesetzbuch I (SGB I) Abs. 1 verstößt.

Dies gilt insbesondere für die Frage in der es heißt: „Bitte benennen Sie Literatur, aus der hervorgeht, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.“

Im „§ 65 Grenzen der Mitwirkung“ des SGB I heißt es im 1. Absatz:

„(1) Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit

1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder

2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder

3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.“

Der Gesetzgeber hat die Pflicht der Krankenkassen zur Kostenübernahme einer Behandlung mit cannabisbasierten Medikamenten nicht von einer durch die wissenschaftliche Literatur belegten Evidenz abhängig gemacht. Die Forderung der Krankenkassen nach entsprechender Literatur ist daher vermutlich rechtswidrig.

Zudem hat das Bundesverfassungsgericht in einem Urteil vom 6. Dezember 2005 (Aktenzeichen: 1 BvR 347/98), in dem es ebenfalls um die Leistungspflicht von Krankenkassen zur Kostenübernahme von nicht etablierten Behandlungsmethoden bei Versagen der Standardtherapien ging, ausgeführt: „Damit wird - wie sich aus der weiteren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zeigt - die Übernahme von Kosten durch die gesetzlichen Krankenkassen auch in den Fällen einer lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheit ausgeschlossen, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiert (vgl. BSGE 86, 54 <66>), der behandelnde Arzt jedoch eine Methode zur Anwendung bringt, die nach seiner Einschätzung im Einzelfall den Krankheitsverlauf positiv zu Gunsten des Versicherten beeinflusst.“

Für Cannabis, so steht es im Gesetz, muss keine „lebensbedrohliche oder vorhersehbar tödlich verlaufende“, sondern eine „schwerwiegende“ Erkrankung (siehe § 31 Abs. 6 SGB V im 6. Absatz) vorliegen. Das Prinzip, das es auf die fachliche Einschätzung des Arztes ankommt, dürfte jedoch auf die Kostenübernahme einer Therapie mit Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten anzuwenden sein.

Der folgende Musterfragebogen kann hier heruntergeladen werden. Dort findet sich auch ein Musterschreiben zur Antragstellung für Patienten. Patienten sollten den Antrag auf Kostenübernahme selbst stellen und bereits verfügbare ärztliche Unterlagen beifügen. Dann kommt im Allgemeinen ein Schreiben der Krankenkasse mit einem Fragenbogen des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen), der mit dem unten stehenden Formular beantwordet werden kann. Patienten sollten diesen ausfüllen, um ihre Ärzte zu entlasten.

Ärztliche Bescheinigung zur Verwendung von Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V

Name des Patienten: , geboren am

wohnhaft:

1. Erfolgt die Verordnung im Rahmen der genehmigten Versorgungnach § 37b SGB V (spezialisierte ambulante Palliativversorgung)?

Ja/Nein

(Anmerkung ACM: Falls die Therapie in diesem Rahmen durchgeführt werden soll, muss die Krankenkasse innerhalb von 3 Tagen entscheiden.)

2. Welches Produkt soll dem Patienten in welcher Dosierung und Darreichungsform verordnet werden? Welche Inhaltsstoffe hat dieses Produkt?

Produkt:

Inhaltstoff:

Die optimalen Darreichungsformen und die Dosierung müssen im Laufe der Therapie ermittelt werden, sodass hierzu bisher keine Angaben möglich sind.

(Anmerkung ACM: Grundsätzlich kommen in Betracht: der Cannabisextrakt Sativex, Dronabinol (THC), Nabilon (Präparatename: Canemes), Medizinalcannabisblüten sowie daraus hergestellte Extrakte. Die Wirkstoffe sind THC/Dronabinol bzw. CBD (Cannabidiol) bzw. Nabilon.)

3. Welche Erkrankung soll behandelt werden?

(Anmerkung ACM: Bei mehreren Erkrankungen am besten die Erkrankung einfügen, bei der der Patient am ehesten austherapiert ist, sodass die Möglichkeit einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse besteht.)

4. Wie lautet das Behandlungsziel?

(Anmerkung ACM: Z.B.: Linderung der Symptome, Reduzierung der Anfälle, Wiedereingliederung in das Berufsleben.)

5. Ist die Erkrankung schwerwiegend?

Ja. Es ist eine medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die zugrundeliegende schwerwiegende Erkrankung zu erwarten ist. Vergleiche Definition der schwerwiegenden chronischen Erkrankungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (https://www.g-ba.de/institution/sys/faq/12/)

(Anmerkung ACM: Text an den individuellen Fall anpassen.)

Falls ja, welcher Verlauf/Symptomatik/Beeinträchtigungen oder anderes begründet den Schweregrad?

6. Bestehen weitere Erkrankungen?

7. Welche Medikation wird aktuell verwendet? (Bitte Angaben von Wirkstoff und Dosis)

8. Welche weiteren Therapien werden zurzeit durchgeführt?

(Anmerkung ACM: Z.B.: Physiotherapie, Psychotherapie, Akupunktur.)

9. Welche bisherige Therapie ist bei der Erkrankung unter 3. mit welchem Erfolg durchgeführt worden?

(Anmerkung ACM: Hier sollten alle Medikamente und Therapieverfahren aufgeführt werden, die bisher durchgeführt wurden. Es kann sein, dass die Krankenkasse verlangt, dass noch bestimmte weitere Therapieoptionen ausprobiert werden. In einem solchen Fall muss man schauen, ob dies zumutbar ist, denn der Gesetzgeber hat ausdrücklich darauf verzichtet, dass Patienten austherapiert sein müssen.)

10. Warum stehen allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoptionen nicht zur Verfügung?

Es stehen Behandlungsoptionen zur Verfügung. Diese haben sich jedoch als nicht oder unzureichend wirksam erwiesen. Siehe unter 9.

11. Soll die bisherige Medikation parallel zur Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten fortgeführt werden?

Ja/Nein

12. Falls bereits eine Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten durchgeführt wurde, wie wurde der Verlauf/die Symptomatik bzw. Beeinträchtigung durch die Therapie beeinflusst?

(Anmerkung ACM: Diese Frage findet sich nicht in den Fragebögen der Krankenkassen. Es ist aber sinnvoll, etwas dazu zu schreiben, wenn positive Erfahrungen vorliegen oder beispielsweise auch eine Ausnahmeerlaubnis der Bundesopiumstelle für die Verwendung von Cannabisblüten aus der Apotheke. Für die Verpflichtung der Krankenkassen zur Kostenübernahme reicht es aus, wenn cannabisbasierte Medikamente zu einer relevanten zusätzlichen Verbesserung geführt haben, beispielsweise in Kombination mit anderen Medikamenten (Opiate, Methylphenidat, Antidepressiva, etc.))

13. Bitte benennen Sie Literatur, aus der hervorgeht, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Eine solche Forderung wird vom Gesetz nicht verlangt und widerspricht daher vermutlich § 65 SGB I. Die Bedingung der „nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“ nach § 31 Abs. 6 SGB V wird im Gesetz nicht mit der Evidenzlage verknüpft. Es kommt daher auf die fachliche Einschätzung des Arztes an (vgl. Bundesverfassungsgericht, 1 BvR 347/98).

(Anmerkung ACM: Die Krankenkassen haben sich offenbar darauf geeinigt, eine solche Frage in ihre jeweiligen Fragebögen aufzunehmen. Dieses Vorgehen wird jedoch durch das Gesetz nicht gedeckt.)

14. Erfolgt die Therapie im Rahmen einer klinischen Prüfung?

Nein.

Ort, Datum

Unterschrift

Vorname Name des Arztes

Hinweis: Ein Kostenübernahmeantrag durch einen Patienten ist von Ihrer Seite zu bearbeiten, unabhängig davon, von welchem Arzt Atteste oder Fragebögen Ihrer Versicherung zur Unterstützung dieses Antrags ausgestellt werden. Der Patient hat nicht die Kostenübernahme für eine Cannabinoid-Therapie bei einem bestimmten Arzt beantragt. Zudem ist es den Patienten unbenommen, entsprechend seiner freien Arztwahl im Verlaufe der Therapie den Arzt zu wechseln oder sich gleichzeitig von einem privatärztlich tätigen Arzt und einem Arzt mit einer kassenärztlichen Zulassung behandeln zu lassen. Ich gehe davon aus, dass Sie die freie Arztwahl Ihres Versicherten nicht in Frage stellen.

Einige Pressemeldungen der vergangenen Tage

Cannabis: Widersprüchliche Ergebnisse bezüglich des Risikos für Herz-Kreislauf-¬Erkrankungen (Deutsches Ärzteblatt)

Cannabis auf Rezept: Ärger um Kostenübernahme droht (Pharmazeutische Zeitung)

Starkes Zeichen oder völlig falsches Signal? (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe)

Wie der Staat das Hanf-Geschäft in die Hand nimmt (Manager Magazin)

Er bekommt Cannabis auf Rezept (Augsburger Allgemeine)

Krankenkassen gegen Kosten für Cannabis (kma-online)

Krankenkassen wollen Hanf-Therapien nicht zahlen (Zeit Online)

Chance für chronisch Kranke? (Radiobremen)

Der Joint auf Rezept (Tiroler Tageszeitung Online)

FAQ „Cannabis als Medizin“ (Deutscher Apotheker Zeitung Online)

Cannabis auf Rezept (rbb online)

Schmerzliga kritisiert Krankenkassen-Spitzenverband scharf (Ärzte Zeitung)