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ACM-Mitteilungen vom 22. April 2017

Authors: Dr. med. Franjo Grotenhermen

Liebe Leserin, lieber Leser,

die Techniker Krankenkasse wurde von einem Sozialgericht mit einer einstweiligen Anordnung verpflichtet, bei einem Patienten mit ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) bis zur Hauptverhandlung die Kosten für eine Therapie mit Cannabisblüten zu übernehmen. Das Beispiel macht deutlich, welche klassischen Argumente von Krankenkassen herangezogen werden, darunter eine mögliche Cannabisabhängigkeit des Patienten sowie eine unzureichende Studienlage. Das MDK-Gutachten über Maik Zorn und das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 05.04.2017 kann von unserer Webseite heruntergeladen werden.

Das Beispiel macht aber auch deutlich, dass die Durchsetzung einer einstweiligen Anordnung eine Möglichkeit darstellt, um zügig eine Kostenübernahme einer cannabisbasierten Therapie durchzusetzen. Das Gericht hat erkannt, dass man den Patienten bis zur Hauptverhandlung, deren Abschluss sich lange hinziehen kann, eine möglicherweise wirksame Therapie nicht vorenthalten darf. Das Urteil kann daher auch von anderen Patienten genutzt werden.

Cannabisabhängigkeit?

Dass vor allem Patienten, die Cannabisprodukte bei psychischen Erkrankungen medizinisch nutzen, immer einmal wieder ein Cannabismissbrauch oder eine Cannabisabhängigkeit vorgeworfen wurde und immer noch wird, hat weniger mit den Patienten als vielmehr mit den Vorurteilen bzw. den Fehldiagnosen vieler Ärzte und insbesondere vieler Psychiater zu tun, die sich nicht vorstellen können, dass Cannabisprodukte bei ADHS, Depressionen, Zwangsstörungen oder posttraumatischer Belastungsstörung ein wirksame Medikamente sein könnten. Es ist oft ein Armutszeugnis für diese behandelnden Ärzte, die sich weigern, die Erfahrungen ihrer Patienten zur Kenntnis zu nehmen. Andererseits würden die gleichen Ärzte ihren Patienten vollständigen Glauben schenken, wenn sie von der Wirksamkeit eines akzeptierten Medikaments berichten würden. Oft wird leider nur das geglaubt, was ins Weltbild des behandelnden Arztes passt.

Interne Vorgaben von Krankenkassen und MDK

Die Barmer Ersatzkasse hat Informationen für Patienten zur Therapie mit Cannabis und cannabisbasierten Medikamenten auf ihre Webseite gesetzt. Auch dort ist davon die Rede, dass die Krankenkasse die wissenschaftliche Datenlage zu bestimmten Erkrankungen als Entscheidungskriterium heranzieht (siehe unten). Dabei sieht das Gesetz ausdrücklich keine Einschränkung auf bestimmte besonders gut erforschte Indikationen vor. Auch das Sozialgericht hat dies in diesem Fall so gesehen. Einzig die Schwere der Erkrankung und die weitgehende Therapieresistenz sollen die Grundlage für Entscheidungen der Krankenkassen sein. Die Informationen der Barmer Ersatzkasse und der entsprechende Beitrag in der Pharmazeutischen Zeitung zeigen, dass die Krankenkassen vermehrt Kostenübernahmeanträge erhalten.

In Gesprächen von Patienten mit verschiedenen Krankenkassen kam heraus, dass es offenbar diverse interne Leitlinien zum Umgang mit Anträgen auf eine Kostenübernahme gibt. Wir wissen nicht, ob es sich dabei um Gerüchte handelt, wollen aber versuchen, auf der Grundlage des Informationsfreiheitsgesetzes diese Informationen zu erhalten und dann öffentlich zu machen. Hier ein Beispiel für eine Anfrage an den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenkassen) Nordrhein. Wenn Sie von ähnlichen internen Anordnungen oder Schreiben erfahren, geben Sie uns bitte Bescheid, damit wir auch deren Herausgabe verlangen können. Von einer Krankenkasse haben wir auch erfahren, dass offenbar ein Mitarbeiter zu diesem Thema geschult wurde, sodass verschiedene Anträge nicht von verschiedenen Sachbearbeitern bearbeitet werden, sondern zu diesem Mitarbeiter weitergeleitet werden. Das muss durchaus kein Nachteil sein, denn man darf hoffen, dass sich eine gewisse Standardisierung durchsetzen wird, die auch aktuelle Urteile von Sozialgerichten berücksichtigt.

Möglicherweise eröffnet sich auch für einige gesetzlich Krankenversicherte die Möglichkeit, Privatrezepte von einem privatärztlich tätigen Arzt erstattet zu bekommen. So hat einer meiner Patienten, der bei der AOK versichert ist, die Möglichkeit erhalten, auch die Kosten meine Rezepte erstattet zu bekommen, obwohl ich kein Vertragsarzt bin. Ich muss diese Frage noch etwas genauer klären.

Sicht der Patienten und Ärzte

Die neue Situation stellt an Krankenkassen, Ärzte und Patienten neue Herausforderungen. Aus Patientensicht stellt es sich oft so dar, dass sie beispielsweise alle Neurologen, Schmerztherapeuten oder Psychiater in ihrer Region angerufen haben, mit der Frage, ob sie auch mit Cannabisblüten behandeln – und eine negative Auskunft bekommen. Aus ärztlicher Sicht stellt es sich oft so dar, dass sie täglich von mehreren Patienten aus ihrer Region angerufen werden, die ohne auch nur zuvor die Diagnose zu erwähnen, gleich mit der Tür ins Haus fallen und nach einer Verschreibung von Cannabisblüten fragen. Als Patient ist es wichtig, diese ärztliche Sicht zu kennen. Nicht alle Ärzte, die bei solch einer plumpen Anfrage zunächst einmal eine solche Therapie am Telefon ablehnen, lehnen diese grundsätzlich ab.

Neues zur Begleiterhebung

Es gibt nun ein Zugangsportal zur Cannabisbegleiterhebung für Ärzte (http://www.begleiterhebung.de). Seit dem 30. März ist diese Verordnung über die Begleiterhebung im Rahmen der Verschreibung von cannabisbasierten Medikamenten in Kraft.

Fortbildungsveranstaltung der ACM

Es sind jetzt nur noch 3 Wochen bis zur Fortbildungsveranstaltung der ACM in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Hessen und dem Drogenreferat der Stadt Frankfurt sowie bis zur Mitgliederversammlung der ACM in Frankfurt. Teilnehmer der Fortbildungsveranstaltung am 13. Mai in Frankfurt erhalten von der Ärztekammer Fortbildungspunkte. Es haben sich bereits etwa 120 Teilnehmer angemeldet.

Mitgliederversammlung: Die zukünftige Strategie der ACM

Alle ACM-Mitglieder haben bereits eine Einladung zur Mitgliederversammlung erhalten. Während der am Abend des 12. Mai stattfindenden 20-Jahresfeier der ACM wollen wir auch mit einer Diashow auf die vergangenen Jahre zurückschauen. Wer Fotos von Ereignissen und Aktionen hat, schicke diese bitte gern an die ACM (info@cannabis-med.org). Es muss sich nicht um Aktionen der ACM handeln, denn für das Thema Cannabis als Medizin haben sich in den vergangenen Jahren ja auch viele Einzelkämpfer und andere Gruppen eingesetzt. Gibt es eventuell noch Fotos von der Selbsthilfegruppe in Berlin, die in den 1990er Jahren noch vor der Gründung der ACM aktiv war?

Sehr erfreulich ist die Mitgliederentwicklung der ACM in den letzten ein bis 2 Jahren und vor allem in den vergangenen 2-3 Monaten. Lange Jahre hatte die Mitgliederzahl der ACM stagniert. Seit einiger Zeit können wir eine zunehmende Zahl neuer Mitglieder begrüßen. Das freut uns sehr, denn es wird unsere Handlungsmöglichkeiten verbessern. Der Vorstand freut sich, auf der Mitgliederversammlung mit euch die zukünftige Strategie der ACM zu entwickeln.

Seltsame Blüten

Das Thema Cannabis treibt immer wieder erstaunliche Blüten. Eine ist das unten dokumentierte realitätsferne Urteil des Bundesgerichtshofs, nachdem sich ein Autofahrer Sicherheit darüber verschaffen muss, dass er weniger als 1 ng/ml THC im Blutserum aufweist, bevor er am Straßenverkehr teilnimmt. Die Wirklichkeit ist manchmal verrückter als jede Fiktion. Wenn man sich sowas für einen Film ausgedacht hätte, würde das vermutlich jeder als realitätsfern einstufen.

Viel Spaß beim Lesen!

Franjo Grotenhermen

Lizenzen für einen staatlich überwachten Cannabisanbau können nun beantragt werden

Firmen, die Cannabis für medizinische Zwecke produzieren wollen, können nun eine Lizenz beim Bundesintitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beantragen. Bewerber müssen Erfahrung im Anbau von medizinischem Cannabis oder anderen Arzneipflanzen nachweisen. Die Bewerbungsfrist ist der 5. Juni 2017. Nach der Ausschreibung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte können sich Firmen mit einem Sitz in einem europäischen Land bewerben.

Als potenzielle Bewerber gelten das niederländische Unternehmen Bedrocan und das deutsche Unternehmen Bionorica.

Für viele Unternehmen, die bisher keine Erfahrung beim Anbau von Cannabisblüten oder Arzneipflanzen haben, jedoch auf ein neues Betätigungsfeld gehofft haben, waren die Bedingungen für die Bewerbung ein Schock. Das zeigte sich beim ICBC-Kongress in Berlin am 11. und 12. April.

Presseschau: Cannabis auf Rezept (Barmer Ersatzkasse)

Die Barmer Ersatzkasse hat Informationen zum neuen Cannabisgesetz auf ihre Webseite gesetzt. Vieles ist sehr hilfreich, anderes fragwürdig, besonders im Kapitel „Was beeinflusst die Entscheidung der Barmer?“ Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers soll bei der Frage der Wirksamkeit, also der Frage, ob Cannabispräperate dem Patienten helfen, die ärztliche Einschätzung entscheidend sein. Die BEK berichtet jedoch von wissenschaftlichen Studien, die die Wirksamkeit belegen sollen.

Cannabis auf Rezept (Barmer)

Was beeinflusst die Entscheidung der BARMER?

Die Anzahl der verschiedenen Cannabis-haltigen Arzneimittel ist recht übersichtlich, die Anzahl der Erkrankungen, die mit Cannabis geheilt oder gelindert werden sollen, dagegen immens. Bei einem Kostenantrag ging und geht es der BARMER zunächst nicht um formale Gründe, sondern um die beiden zentralen Fragen:

1. Kann das gewünschte Cannabispräparat dem Versicherten tatsächlich helfen?

2. Gibt es eine besser wirksame Alternative?

Ob das Medikament bei einer Erkrankung helfen kann, wird durch wissenschaftliche Studien belegt. Damit soll der Nutzen eines Arzneimittels nachgewiesen werden.

Die Qualität solcher Untersuchungen kann aber sehr unterschiedlich sein. Methodische Irrtümer verfälschen das Ergebnis und verleiten zu einer Annahme, die sich dann in der medizinischen Versorgung nicht bestätigen lässt. Daher hinterfragt die BARMER die Studienergebnisse zum Schutz der Versicherten noch einmal kritisch. Wurde die Studie sorgfältig geplant, welche Methodik wurde gewählt, um Verzerrungen zu vermeiden? Wurde z.B. eine Behandlungs- und eine Kontrollgruppe gebildet, ohne dass die Patienten und der Arzt wissen, wer sich in welcher Gruppe befindet? Erhebt die Studie neue Daten oder greift sie auf bereits erhobene Daten zurück? Ist die Studie vom Hersteller finanziell unterstützt und entsteht so ein Interessenkonflikt, weil nur die positiven Ergebnisse eines pharmazeutischen Herstellers veröffentlicht werden sollen? Wertvolle Hilfe bietet die Cochrane-Collaboration, die bereits veröffentlichte Studien ohne Interessenkonflikt auswertet.

Presseschau: Cannabis: Barmer will jeden Anspruch einzeln prüfen (Pharmazeutische Zeitung)

Die Pharmazeutische Zeitung berichtete über die Informationen auf der Webseite der BEK und liefert einige Hintergründe.

Cannabis: Barmer will jeden Anspruch einzeln prüfen (Pharmazeutische Zeitung)

Offenbar bekommt die Barmer derzeit viele Anträge zur Kostenübernahme von Cannabis. Zumindest hat die Krankenkasse jetzt ein neues Frage-Antwort-Kompendium online gestellt, bei der es vor allem darum geht, wer Anspruch auf Cannabis-haltige Präparate hat und welche Unterlagen dazu eingereicht werden müssen.

«Generell wäre es hilfreich, wenn der Stellenwert von Cannabis in der Medizin objektiv bewertet würde», schreibt die Krankenkasse heute in einer Pressemitteilung. «Für uns ist es wichtig, dass immer die Frage beantwortet wird, ob ein Cannabis-haltiges Medikament dem Patienten wirklich hilft oder ob es vielleicht bessere Alternativen gibt», erläutert Heidi Günther, Apothekerin bei der Barmer. Eine Liste mit konkreten Krankheiten, für die eine Cannabis-Therapie bewilligt wird, gibt es freilich nicht.

«Aktuell wird Cannabis fast wie ein Allheilmittel für viele Erkrankungen dargestellt», heißt es im FAQ unter www.barmer.de/cannabis. Und weiter: «Fakt ist, dass Cannabis zwar seit mehreren tausend Jahren in der Medizin angewendet wird, aber der genaue Stellenwert dieser Behandlung bei den verschiedenen Krankheiten noch nicht festgelegt werden konnte. Bisher liegen Expertenmeinungen zum Einsatz von mehr als 50 Krankheiten vor, aber Cannabis hat noch keinen Einzug in medizinische Leitlinien gefunden.» Die Barmer überprüfe Studienergebnisse «zum Schutz der Versicherten» noch einmal selbst und kritisch.

Als Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts sei beispielsweise der Einsatz bei chronischen Schmerzerkrankungen möglich. Die Barmer zitiert nicht näher genannte Experten, nach deren Einschätzung Cannabis vorhandene Schmerzmittel nicht ersetzen wird, da es als Monotherapie nur eine geringe schmerzlindernde Wirkung zeige und anderen Analgetika unterlegen sei. Cannabis könnte vor allem bei bislang nicht ausreichend behandelbarer neuropathischer Schmerzen zum Einsatz kommen. Zudem nennt die Barmer heftige Muskelkrämpfe bei Grunderkrankungen wie Multipler Sklerose oder Querschnittslähmung sowie Krebspatienten, die unter starker Abmagerung, Übelkeit oder Appetitlosigkeit leiden.

Deutschlands größte einzelne Krankenkasse mit rund 7,5 Millionen Versicherten verspricht, jeden Einzelfall sorgfältig zu prüfen. Dazu soll der Patient einen ausführlichen Arztbericht, eine Auflistung der bisher eingesetzten Arzneimittel, Krankenhausbericht, Heil- und Hilfsmittelverordnungen und Arbeitsunfähigkeitszeiten einreichen.

Presseschau: Fahren unter Cannabiskonsum (www.anwalt.de)

Die Webseite www.anwalt.de berichtet über ein kurioses Urteil des Bundesgerichtshofs zum Thema Cannabiskonsum und Teilnahme am Straßenverkehr. Der Rechtstipp auf der Anwaltsinternetseite ist genauso kurios und kaum praktikabel: „Führen Sie ein Kraftfahrzeug nur dann im Straßenverkehr, wenn Sie positiv wissen, dass Ihr THC-Gehalt im Blut unter dem gesetzlich zulässigen Wert von mehr als 1,0 ng/mL THC im Blut liegt! Andernfalls: Finger weg vom Auto.“

Fahren unter Cannabiskonsum

Der BGH hat eine wichtige Entscheidung zu der umstrittenen Frage getroffen, inwiefern sich ein Führer eines Kraftfahrzeugs nach dem Konsum von Cannabis darüber vergewissern muss, dass in seinem Blut keine relevante Wirkung des THC mehr vorliegt. Der 4. Strafsenat des BGH hat in seinem Beschluss vom 14.2.2017 entschieden (4 StR 422/15), dass sich der Führer eines Kraftfahrzeugs vor Anritt seiner Fahrt darüber vergewissern muss, dass er nicht unter dem Einfluss von THC steht (mehr als 1,0 ng/mL THC im Blut). Es ist also nicht mehr möglich, sich damit herauszureden, dass der Konsum lange zurückliege und es ihm persönlich nicht mehr vorzuwerfen sei.

Der BGH begründet diese Entscheidung mit Blick auf die vielfältigen Gefahren, die aus dem Führen eines Kraftfahrzeugs im Straßenverkehr resultieren. Er bezieht sich dabei ausdrücklich auf die anderen Verkehrsteilnehmer. Zudem bezieht er sich auf § 1 Abs. 1 FEV und § 31 Abs. 1StVZO, wonach jeder Führer eines Fahrzeugs vor Antritt seiner Fahrt für seine geistige und körperliche Leistungsfähigkeit umfassend Sorge zu tragen hat. Er muss stets kritisch prüfen, ob er dazu in der Lage ist, ein Fahrzeug sicher zuführen. Bei der Einnahme von Medikamenten und anderen betäubenden Mitteln hat er sich darüber zu vergewissern, wie diese sich auch seine Fahrtüchtigkeit auswirken – und wie lange.

Der BGH fordert also, dass ein Kraftfahrer, der weiß, dass er Cannabis konsumierte, muss sich vor Antritt einer Fahrt damit auseinandersetzen, wie der zurückliegende Cannabiskonsum sich auf seine Fahrtüchtigkeit auswirkt. Er ist dazu verpflichtet, im Zweifel einen Bluttest zu veranlassen, aus dem sich die THC-Konzentration im Blut ergibt. Solange er nicht sicher weiß, ob sein THC-Gehalt die gesetzlich zulässigen Werteüberschreitet, darf er kein Fahrzeug im Straßenverkehr führen.

Mein Rechtstipp für Sie: Führen Sie ein Kraftfahrzeug nur dann im Straßenverkehr, wenn Sie positiv wissen, dass Ihr THC-Gehalt im Blut unter dem gesetzlich zulässigen Wert von mehr als 1,0 ng/mL THC im Blut liegt! Andernfalls: Finger weg vom Auto.