ACM-Mitteilungen vom 18. November 2017

Liebe Leserin, lieber Leser,

so hatte sich der Gesetzgeber die Umsetzung des Gesetzes nicht vorgestellt. Jetzt ist auch auf der Ebene von Landessozialgerichten das Gesetz so ausgelegt worden, dass viele Patienten, denen der Bundestag in einem einstimmigen Beschluss vom 19. Januar 2017 ursprünglich einen Zugang zu Cannabis mit einer Kostenübernahme durch die Krankenkassen eröffnen wollte, diesen Zugang nicht bekommen.

Schließlich war es eine Intention der Parlamentarier, dass Patienten mit einer Ausnahmeerlaubnis durch die Bundesopiumstelle für die Verwendung von Cannabisblüten nach § 3 Abs. 2 BtMG nicht gezwungen sind, ihre Medizin selbst anzubauen. Die Krankenkassen sollten in die Pflicht genommen werden. Das, was die Bundesopiumstelle in den vergangenen Jahren als schwere Erkrankung akzeptiert hat, wird allerdings von den Krankenkassen und auch von den Gerichten nicht unbedingt ebenso gesehen.

Wir haben die Seite des Selbsthilfenetzwerk Cannabis Medizin (SCM) und der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V. (ACM) neu gestaltet. Wir hoffen, in den kommenden Wochen und Monaten unser gesamtes Internet-Angebot zu aktualisieren und zu verbessern.

Viel Spaß beim Lesen!

Franjo Grotenhermen

Presseschau: Handlungsempfehlung Cannabismedikation (DGVP & DGVM)

Die Deutsche Gesellschaft für Verkehrspsychologie (DGVP) und die Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin (DGVM) haben Verkehrspsychologen und Verkehrsmediziner eine Hilfe bei der Begutachtung von Fällen mit Fahreignungszweifeln bei der Verwendung von Cannabismedikamenten an die Hand gegeben.

Sie wurde im Auftrag der Vorstände der DGVM und der DGVP von der Ständigen Arbeitsgruppe Beurteilungskriterien unter Mitwirkung von Prof. Matthias Graw erstellt „und soll bis zu einer Überarbeitung der Beurteilungskriterien (DGVP, DGVM, Schubert, W., Dittmann, V. & Brenner-Hartmann, J., 2013) und der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung (BASt, Gräcmann, N., Albrecht, M., 2017), in denen diese spezielle Fallgruppe noch keinen Eingang gefunden hat, die Arbeit der Gutachter unterstützen und dazu beitragen, dass Fahreignungsgutachten nach möglichst einheitlichen Maßstäben erstellt werden können. Die Grundzüge der hier zusammengestellten Empfehlungen wurden auf dem 13. Gemeinsamen Symposium 5 der DGVP und DGVM am 6.-7.10.2017 in Leipzig in den Workshops 3 und 8 vorgestellt und diskutiert.“

Handlungsempfehlung Cannabismedikation

Presseschau: Cannabistik-Vorlesung fällt aus (Doccheck News)

Doccheck befasst sich unter anderem mit dem Thema, dass das Endocannabinoidsystem des menschlichen Körpers bisher kein Thema der medizinischen Ausbildung ist.

Cannabistik-Vorlesung fällt aus

Obwohl medizinisches Cannabis in mehr als der Hälfte aller US-Staaten verschrieben werden darf, erfahren Mediziner einer aktuellen Studie zufolge in ihrer Ausbildung so gut wie nichts darüber. In Deutschland sieht es ähnlich aus. Sollten Studenten mehr über Medizinalhanf lernen?

Seit März dieses Jahres wurde die Verschreibung von Cannabisarzneimitteln erweitert. Dies hat zur Folge, dass immer mehr Patienten Informationen über Behandlungsmöglichkeiten mit Cannabis einholen. Viele Ärzte sind hier allerdings überfragt, schließlich spielte Medizinalhanf bis jetzt eine untergeordnete Rolle. Dementsprechend macht die THC-haltige Substanz einen denkbar kleinen Teil des Studiums aus.

Nahezu 90 Prozent der Medizinabsolventen in den USA fühlen sich auf die Verordnung von medizinischem Cannabis nicht vorbereitet, hat eine Studie der Washington University in St. Louis ergeben. Und das ist auch kein Wunder: Denn bei gerade einmal neun Prozent der Universitäten in den USA steht das Thema auf dem Lehrplan. Die Studienautoren sind daher für eine Anpassung der Lehrpläne: „Die medizinische Ausbildung muss mit der Legalisierung Schritt halten“, forderte Laura Jean Bierut, Psychiatrie-Professorin an der Washington University. Ärzte in der Ausbildung müssten die Vorteile und Nachteile von medizinischem Marihuana kennenlernen, um zu wissen, wann, ob und wem sie es verschreiben könnten.

Auch bei der Ausbildung deutscher Ärzte werde das Thema Cannabis vernachlässigt, sagt Franjo Grotenhermen, er ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ACM) und einer von wenigen Experten in Deutschland für den medizinischen Einsatz von Cannabis.

Grundlagen helfen, therapeutische Breite zu verstehen

„Das Endocannabinoidsystem des Körpers und die Wirkung körpereigener Cannabinoide werden im Studium meines Wissens noch in keinem Land behandelt“, sagt Grotenhermen. Dabei sei das die Grundlage, um die vielfältigen therapeutischen Möglichkeiten von Cannabis zu verstehen. „Man muss wissen, dass körpereigene Cannabinoide wichtige Inhibitoren im Nervensystem sind. Bei Überaktivität des Nervensystems hemmen sie alle anderen Neurotransmitter.“ Pflanzliche und synthetische Cannabinoide entfalten die gleiche Wirkung, und binden an den gleichen Cannabinoidrezeptoren. So erkläre sich die therapeutische Breite, sagt Grotenhermen: „Egal, ob bei Epilepsie, Migräne, Schmerzen oder Übelkeit, die Cannabinoide helfen, alles auf Normalmaß herunterzufahren.“

All das verstehe man seit einigen Jahren immer besser. Dass solche Inhalte im Studium noch fehlen, sei im Grunde aber nicht verwunderlich, meint der Experte. „Ich habe 1985 mein Studium abgeschlossen. Alles, was wir an der Uni gelernt haben, war damals in der modernen Forschung schon kalter Kaffee. Die Cannabinoidrezeptoren sollten im Studium in Zukunft aber genauso ausführlich behandelt werden wie die Opioidrezeptoren.“ Dass es bei den praktizierenden Ärzten Informationsbedarf gibt, merkt Grotenhermen an der großen Nachfrage bei Ärzten für seine Verordnungshilfe. Auch wird er immer wieder eingeladen, um auf Fortbildungsveranstaltungen vor Medizinern zu sprechen.

Die goldene Regel: langsam steigern

Wenn weder Arzt noch Patient Erfahrung mit der Cannabis-Medikation haben, könne man den Versuch trotzdem wagen, sagt Grotenhermen. Er empfiehlt dann, mit einem der standardisierten Präparate anzufangen – selbst wenn diese deutlich schwächer wirken als Cannabisblüten. Eine goldene Regel bei der Therapie mit Cannabis sei zudem, mit einer niedrigen Dosis zu starten und diese langsam zu steigern. So finde man heraus, wie man die beste Wirkung mit wenig Nebenwirkungen erziele. Ärzte sollten sich zudem immer bewusst sein, dass Cannabis kein Allheilmittel ist, und längst nicht jedem hilft. „Bei neuropathischen Schmerzen etwa hilft es nur in einem von drei Fällen.“ Daher sollte man aber auch nicht aufgeben, nur weil man bei ein oder zwei Patienten nichts erreicht habe. Denn es sei gut möglich, dass man anderen damit trotzdem helfen könne. Den Versuch sei es gerade bei chronischen Leiden allemal wert. „Es ist nichts anrüchiges und man wird auch nicht zum Dealer, zumindest nicht mehr als bei Opiatverschreibungen.“ Einer seiner Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen sei durch Cannabis praktisch beschwerdefrei.

Ärzte seien aber nicht nur in Bezug auf die Anwendungsmöglichkeiten, sondern auch bei Erstattungsfragen unsicher und scheuten deshalb vor der Verordnung zurück. Laut Verordnungsermächtigung müssen die Krankenkassen eine Cannabis-Verschreibung erstatten, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, die Standardbehandlung nicht geholfen hat, oder nicht angewendet werden kann und Aussicht auf Besserung von Krankheit oder Symptomen durch die Cannabis-Therapie besteht. „Sie tun es aber trotzdem nicht immer‟, sagt Grotenhermen. Selbst Patienten, die vorher eine der seltenen Ausnahmegenehmigungen durch das BfArM hatten, bekämen heute nicht automatisch eine Kostenerstattung. Zudem fürchteten einige Ärzte Regressforderungen. Die Krankenkassen hielten insbesondere die Cannabisblüten für teuer: „Obwohl das nicht stimmt, weil diese viel mehr Wirkstoff enthalten“, sagt Grotenhermen. Das Gesetz müsse wegen der bürokratischen Hürden noch nachgebessert werden. Bis dahin empfiehlt er Kollegen, sich nicht abschrecken zu lassen: „Die Cannabisverschreibung mag kompliziert erscheinen, so kompliziert ist sie aber auch wieder nicht. Man kann damit behandeln und kriegt zufriedene und glückliche Patienten.“

Cannabistherapie an der Uni geht zu weit

Susanne Schwalen ist geschäftsführende Ärztin der Ärztekammer Nordrhein. Sie unterrichtet selbst an der Universität Witten/Herdecke zum Thema Schmerztherapie, die Anwendung von medizinischem Cannabis kommt in ihren Stunden nicht vor. Susanne Schwalen findet auch nicht, dass die Cannabistherapie unbedingt auf den Lehrplan gehört. „Schon bei der Freigabe wurde ein Sonderweg beschritten“, sagt Schwalen. Der übliche Weg zur arzneimittelrechtlichen Zulassung sei umgangen worden, mit den dafür eigentlich zu erbringenden Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweisen. Nun auch noch zu beanspruchen, dass die Cannabistherapie an der Uni behandelt werden muss, geht ihr zu weit. Geht es nach Schwalen, soll sie erst dann einen festen Platz im Medizinstudium erhalten, wenn Wirksamkeit und Sicherheit cannabinoidhaltiger Arzneimitteln „bei definierten Indikationen hinreichend nachgewiesen“ seien.

Wäre es aber nicht umso wichtiger, dass Ärzte gut informiert sind, wenn ein Medikament verschreibungsfähig ist, aber eben noch Daten zur Anwendung fehlen? Ärzte seien durch das Medizinstudium durchaus befähigt, auch neue Therapieformen zu erlernen und neue Arzneien anzuwenden, sagt Schwalen. Zudem würden die Landesärztekammern Fortbildungen anbieten. Ärzten, die keine Zeit dafür finden, empfiehlt sie, einen Blick in die FAQ-Liste zum Thema Cannabis von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Bundesärztekammer zu werfen. Schwalen verweist auch noch einmal darauf, dass die Bundesärztekammer der Gesetzesänderung in ihrer nun gültigen Form kritisch gegenüber stand. Die BÄK habe die Verordnungsfähigkeit von Cannabis in Form von getrockneten Blüten und Extrakten abgelehnt.

BMG fühlt sich nicht zuständig

So wurde das Gesetz zwar von staatlicher Seite beschlossen. Es wurden aber keinerlei Maßnahmen eingeleitet, um sicherzustellen, dass Cannabis ordnungsgemäß und fachgerecht verschrieben werden kann. Die Weiterbildung sei Sache der Ärztekammern, heißt es dazu lapidar von Seiten des Bundesgesundheitsministeriums. Und welche Gewichtung die Hochschulen dem Thema in der Ausbildung geben, könne vom BMG nicht beeinflusst werden.

All das ist insofern verwunderlich, als dass man die Cannabis-Therapie jahrzehntelang eben gerade nicht den Ärzten überlassen wollte. Die Entscheidung darüber, ob eine Cannabistherapie stattfinden darf oder nicht, hatte bis dahin das BfArM getroffen. Dieses ist nun nur noch für eine Begleiterhebung zuständig: In einer Datenbank des BfArM speisen behandelnde Ärzte anonymisierte Daten über ihre Behandlungserfahrungen mit Cannabis ein. Dazu sind sie verpflichtet, sobald eine Therapie von den gesetzlichen Krankenkassen genehmigt wurde. So soll langfristig erkennbar werden, welche Arten der Anwendung besonders vielversprechend sind und welche nicht – und vielleicht auch, welche Fehler es bei der Therapie mit Cannabis zu vermeiden gilt.

Wie sieht man dort die neuen Verantwortlichkeiten? Hält man die Ärzte für gut genug vorbereitet? Auf die Frage, ob die Ärzte gut genug auf die neue Verantwortung vorbereitet seien, antwortet Sprecher Maik Pommer, dass das BfArm nicht zuständig sei. „Prinzipiell finden wir aber den Schritt weg vom Amt hin zum Arzt zu begrüßen.“

Presseschau: Kein Recht auf Cannabis (Frankfurter Rundschau)

Das Hessische Landessozialgericht hat geurteilt, dass nur schwerkranke Patienten einen Anspruch auf eine Kostenübernahme von Cannabismedikamenten durch die Krankenkassen haben. Dabei wird die Messlatte für das Vorliegen einer schweren Erkrankung hoch gelegt.

Kein Recht auf Cannabis

Zwei Wiesbadener Patienten unterliegen im Streit mit Krankenkassen um die Kostenübernahme von Cannabis. Richter des Landessozialgerichts geben in beiden Fällen den Versicherungen Recht.

Vor die Vergabe von Cannabis auf Krankenschein hat der Gesetzgeber hohe Hürden gestellt. Das geht aus am Donnerstag veröffentlichten Beschlüssen des Landessozialgerichts hervor. In zwei Verfahren gaben die Richter den Krankenkassen recht, die die Kosten nicht übernehmen wollen.

Im dritten hatte ein Bauchspeicheldrüsen-Patient Erfolg. Seine schwerwiegenden chronischen Bauchschmerzen darf er mit einem zugelassenen Cannabis-Mundspray auf Krankenschein lindern. „Vorläufig“, wie es in dem Urteil heißt. „Eine jahrelange Morphiumgabe in höherer Dosis und die zusätzliche Gabe von Novalgin könnten diese nur leicht mindern.“

Als sich im März die Rechtslage änderte, schöpften viele chronisch Kranke Hoffnung. Manche scheiterten schon bei ihrem Arzt. Andere bekamen zwar ein Rezept, müssen die Kosten für das Cannabis-Medikament aber selbst tragen. Denn die Krankenkassen sind angewiesen, sich an Recht und Gesetz zu halten. Und das tun sie,

Cannabis-Mundspray für MS-Patienten

MS-Patienten zum Beispiel bekommen jetzt gegen Spastiken und Schmerzen ein Cannabis-Mundspray verschrieben. Das wirke gut, sagt Monika Dettke vom Landesverband Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft der Frankfurter Rundschau. Es schmecke nur nicht besonders. Von Ärger wegen der Kostenübernahme sei ihr nichts bekannt: „Bei uns ist das nicht als Problem gelandet.“

Anders erging es den beiden Wiesbadenern, die vor dem Landessozialgericht scheiterten. Der eine hatte gegen seine Fibromyalgie Medizinal-Cannabisblüten verschrieben bekommen, der andere aufgrund eines Schmerzsyndroms. Beim ersten begründete die Krankenkasse ihr Nein mit der fehlenden Dokumentation schwerwiegender Symptome; zudem mangele es an Indizien dafür, dass Cannabis den Krankheitsverlauf positiv beeinflusse. Dem anderen Patienten zahlte sie das Medikament mit dem Argument nicht, er habe keine schwerwiegende Erkrankung.

In beiden Fällen entschieden die Krankenkassen nach Ansicht der Darmstädter Richter richtig. Anspruchsvoraussetzung sei eine vom Arzt bestätigte schwerwiegende Erkrankung. Das könne ein fortgeschrittener Tumor sein, ein Restless-Legs-Syndrom, MS mit massiven Schlafstörungen oder eine schwere Neurodermitis. „Der bloße Verweis auf ein Schmerzsyndrom genügt nicht.“ Auch hätten die betroffenen Versicherten nicht glaubhaft gemacht, dass eine anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe.

Die beiden Wiesbadener sind kein Einzelfall. Das zeigt eine Anfrage bei der AOK-Hessen. Bis zu 50 Anträge auf Kostenübernahme gehen dort monatlich ein. Patient und Arzt müssen sie gemeinsam stellen. Nahezu jeder werde vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung gesichtet und beurteilt. „Etwa ein Drittel wird sofort genehmigt“, sagt Sprecher Riyad Salhi. Die anderen erfüllten die gesetzlich Vorgaben nicht oder seien zumindest nicht ausreichend und nachvollziehbar dokumentiert.

Wie hoch die Kosten für eine Cannabis-Therapie sind, hängt laut AOK von der stark variierenden Dosierung und der Dauer ab. „Wir befinden uns hier monatlich sicherlich im dreistelligen Bereich pro Patient.“

Einige Pressemeldungen und Informationen der vergangenen Tage:

„Cannabis - Fluch oder Segen?“ Focus

Zwei Drittel der Deutschen sind gegen Cannabis-Legalisierung Spiegel

"Leider rauchen noch immer viele Patienten Hanf von der Straße" Kleine Zeitung (Österreich)

Der Traum vom "grünen Gold" Deutschlandfunk Kultur

Uruguay produziert medizinisches Cannabis ab Mitte 2018 n-tv

Gericht: Cannabis nur bei schwerer Erkrankung auf Rezept Frankfurter Neue Presse

Keine Wirkung ohne Nebenwirkung Deutscher Verkehrssicherheitsrat

Wie bahnbrechende Technologie die Cannabis-Industrie auf ein höheres Level bringen kann Wallstreet Online

»Die jährlich beschlagnahmte Menge Marihuana reicht für eine Woche« Neues Deutschland

Cannabis: Ökonom erwartet Legalisierung Pharmazeutische Zeitung