ACM-Mitteilungen vom 12. Januar 2020

Liebe Leserin, lieber Leser,

der monatliche Bruttoumsatz für cannabisbasierte Medikamente zulasten der gesetzlichen Krankenkassen hat im vergangenen Jahr die 10 Millionen-Euro-Grenze überschritten. Mehr als die Hälfte der Verschreibungen entfielen auf Medizinalcannabisblüten, gefolgt von Dronabinol-Rezepturen und dem Cannabisextrakt Sativex. Im Laufe des vergangenen Jahres hat die Zahl der Verschreibungen weiter zugenommen.

Vermutlich setzt sich bei den Ärzten langsam die Erkenntnis durch, dass Cannabisblüten die wirtschaftlichste Form der Verschreibung darstellt, auch wenn einige kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen weiterhin anderer Auffassung sind. Benötigen Patienten vergleichsweise hohe Dosen, so sind Fertigarzneimittel häufig kaum finanzierbar. Bei sehr hohen Dosen auch die Blüten nicht. Die Blüten sind auch in Deutschland immer noch die günstigste Option, obwohl Cannabisblüten in Deutschland deutlich teurer sind als in fast allen anderen europäischen Ländern (mit Ausnahme von Italien). So kostet 1 g Bedrocan der Sorte Bedrocan in den Niederlanden 6-7 €, in Norwegen 10 € und in Deutschland 22-23 €. Einige deutsche Apotheken geben die Cannabisblüten für 12-14 € ab, da sie keinen Aufschlag nach der Arzneimittelpreisverordnung von 90 oder 100 % auf den Einkaufspreis aufschlagen.

Ein intelligenter Mensch hat die CO2-Bilanz für die Herstellung von Medizinalcannabisblüten unter Kunstlicht berechnet. Herzlichen Dank dafür! Selbst unter der günstigen Annahme verursacht die Produktion von 1 g etwa 500 g CO2. In dieser Rechnung sind Verpackungen, Analysen, Transporte durch die Luft und über Land und andere Energie konsumierende Aktivitäten noch nicht berücksichtigt. Bei standardisierten Präparaten und Fertigprodukten kommen weitere Umweltschäden hinzu, wie etwa durch aufwändigere Verpackung und Extraktion einzelner Cannabinoide. Es ist an der Zeit, diesen Umweltaspekt zu berücksichtigen.

Dabei benötigen Cannabisblüten zum Wachstum eigentlich nur die Sonne und könnten ohne CO2-Emission produziert werden. Die schlechte Energiebilanz basiert zum einen auf der rechtlichen Lage, die die Produktion auf dem eigenen Balkon verbietet, und zum anderen auf der Produktion in Ländern, in denen die kommerzielle Produktion unter Kunstlicht geschehen muss. Es ist zu überlegen, ob man nicht die in verschiedenen afrikanischen Ländern anlaufende Produktion von Cannabisblüten nutzen könnte. Auch unter freiem Himmel produziertes Cannabis lässt sich in Extrakten standardisieren.

Immer noch kursiert das Gerücht, dass sich orale Zubereitungen besser dosieren lassen als inhalativ eingenommene Produkte, weil man exakt 5 oder 20 Tropfen einnehmen kann. Dabei variiert die systemische Bioverfügbarkeit nach der oralen Einnahme zwischen verschiedenen Menschen (interindividuelle Variation) und auch bei ein und derselben Person (intraindividuelle Variation), insbesondere in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme. Dies hat eine jüngere Studie nun auch für Dronabinol/THC nachgewiesen. Daher spielt es nun wirklich keine große Rolle, ob eine Charge von Cannabisblüten einmal 19 % und ein anderes Mal 21 % Dronabinol enthält, oder ob nicht gleichmäßig tief inhaliert wird. Patienten, das zeigt die medizinische Praxis, können sich auf solche Variationen gut einstellen, sowohl bei oraler als auch bei inhalativer Einnahme.

Viel Spaß beim Lesen!

Franjo Grotenhermen

Presseschau: Monatlicher Bruttoumsatz übersteigt 10 Millionen €: Verschreibung von Medikamenten auf Cannabisbasis nimmt stetig weiter zu (GKV-Spitzenverband)

Der Bruttoumsatz von Medikamenten auf Cannabisbasis zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen hat im April 2019 die 10 Millionen Euro-Grenze überschritten. Wie der Verband der gesetzlichen Krankenversicherungen mitteilte, nahmen der Bruttoumsatz und die Zahl der Verordnungen von Medikamenten auf Cannabisbasis im Jahr 2019 im Vergleich zum Vorjahr weiter zu. Wie einer Tabelle zu entnehmen ist, nahm die Zahl der monatlichen Verschreibungen auch im Verlaufe des Jahres vom Januar bis September 2019 zu. Die monatlichen Bruttoumsätze stiegen von etwa 6,5 Millionen € im September 2018 auf nahezu 11 Millionen € im September 2019. Überproportional hat die Anzahl der Verschreibungen von Cannabisblüten zugenommen.

Die Tabelle und die Grafik geben nur ein unvollständiges Bild über Verschreibung von Cannabis-basierten Medikamenten in Deutschland wieder. Nicht berücksichtigt sind Verschreibungen zulasten der privaten Krankenversicherungen und Verschreibungen, bei denen die Patienten die Kosten der Medikamente selbst tragen.

Da Cannabisblüten im Vergleich zu anderen Präparaten (Dronabinol, Sativex) deutlich günstiger sind, erfolgen bei Privatverschreibungen nach unserer Kenntnis wesentlich mehr Verschreibungen von Cannabisblüten. Da die Krankenkassen allerdings davon ausgehen, dass Dronabinol und Sativex günstiger sind, erfolgen im Vergleich zu Privatverschreibungen vergleichsweise mehr Kostenübernahmen für Dronabinol und Sativex. Diese Verzerrung kommt unter anderem dadurch zustande, dass viele Patienten, die nur geringe Dosen an Cannabisblüten benötigen, wie beispielsweise 5 g pro Monat, diese selbst finanzieren und sich und ihrem Arzt den bürokratischen Aufwand der Kostenübernahme ersparen.

In den ersten drei Quartalen des Jahres 2019 erfolgten insgesamt etwa 193.000 Verordnungen mit einem Bruttoumsatz von etwa 86 Millionen € zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Deutlich mehr als die Hälfte (etwa 105.000 Verordnungen mit einem Umsatz von etwa 54 Millionen €) entfielen auf Cannabisblüten. Bei 37.000 Verordnungen erfolgten in der Apotheke Veränderungen (Zerkleinern, Aufteilen), und bei 68.000 Verordnungen wurden die Blüten unverändert abgegeben. Hier setzt sich langsam bei den Ärzten die Erkenntnis durch, dass die meisten Patienten keine Veränderung der Blüten in der Apotheke wünschen, und dies auch keine Vorteile bringt.

Auf Rang 2 folgen mit etwa 42.000 Verschreibungen von 17 Millionen € "cannabinoid-haltige Stoffe oder Fertigarzneimittel in Zubereitungen". Dabei handelt es sich überwiegend um Dronabinol-Lösungen, Dronabinol-Kapseln oder in der Apotheke hergestellten Cannabisextrakten aus in Deutschland verfügbaren Cannabisblüten. Dronabinol ist ein anderer Name für das in der Hanfpflanze vorkommende Isomer des Delta-9-THC, das fälschlicherweise oft synthetisches THC genannt wird, weil es im Bereich der Arzneimittelverwendung oft synthetisch hergestellt wird. Dronabinol ist ein natürliches Cannabinoid. 1 g Cannabisblüten mit einem THC-Gehalt von 20 % enthält daher 200 mg Dronabinol.

Auf Rang 3 folgt der Cannabisextrakt Sativex mit 39.000 Verordnungen und einem Umsatz von 13 Millionen €. Bei Sativex handelt es sich um ein Gemisch aus 2 alkoholischen Cannabisextrakten. Es wird als Spray eingenommen, das in den Mund gesprüht wird. Ein Sprühstoß enthält 2,7 mg natürliches Dronabinol und 2,5 mg Cannabidiol. Der Hersteller bevorzugt den Namen THC, weil dem Namen Dronabinol fälschlicherweise der Begriff „synthetisch“ anhaftet. In Sativex befindet sich allerdings in der Tat natürliches Dronabinol. Sativex ist seit 2011 in Deutschland für die Behandlung einer mittelschweren bis schweren Spastik bei multipler Sklerose von Erwachsenen arzneimittelrechtlich zugelassen.

Nur geringe Umsätze und Verordnungen entfallen auf "cannabinoid-haltige Stoffe in unverändertem Zustand", mit etwa 5000 Verordnungen und einem Umsatz von 2 Millionen €. Wie den Erläuterungen in der Deutschen Apotheker Zeitung zu entnehmen ist, handelt es sich dabei beispielsweise um Cannabisfertigextrakte ohne Zulassung.

Noch geringere Umsätze und Verordnungen machen "Fertigarzneimittel ohne PZN-Nummer" aus, wie beispielsweise Importe des Fertigarzneimittels Marinol aus dem Ausland, sowie Canemes, das den THC-Abkömmling Nabilon enthält, aus. Canemes ist seit 2017 zur Behandlung der Nebenwirkungen einer Krebschemotherapie zugelassen. 1 mg Nabilon hat etwa eine so starke Wirkung wie die von 7-8 mg Dronabinol/THC.

Hier ein Preisvergleich im ACM-Magazin auf Seite 7. Das neue ACM-Magazin 2020 geht in Kürze online und enthält die folgenden Informationen.

Kosten für 1000 mg THC/Dronabinol:

Ölige Dronabinoltropfen: ca. 800 Euro

Sativex: ca. 380 Euro

Tilray-Extrakt THC 25: ca. 655 Euro

Extrakt nach NRF 22.11: ca. 250 Euro

Cannabisblüten (z.B. Sorte mit 8% THC): ca. 250 Euro

Cannabisblüten (z.B. Sorte mit 22% THC): ca. 90 Euro

CO2-Bilanz: Wie sieht die Ökobilanz von cannabisbasierten Medikamenten aus?

Wie sieht eigentlich die Ökobilanz für Cannabisblüten und andere cannabisbasierte Medikamente aus?

Die kurze Antwort lautet: So wie wir die Produkte jetzt herstellen, haben sie eine schlechte und kaum akzeptable Ökobilanz. Für die Herstellung von 200 g Cannabisblüten unter Kunstlicht wird etwa so viel CO2 ausgestoßen wie für eine Fahrt mit einem Mittelklassewagen von Berlin nach München. Hinzu kommen Verpackungen, Transporte durch die Luft und über Land und weitere Belastungen. Die Ökobilanz von Extrakten und einzelnen Cannabinoiden sieht aufgrund weiterer Herstellungsschritte noch ungünstiger aus.

Die Formel die Berechnung der CO2-Bilanz lautet: Wattstunde pro Gramm (Wh x g). Unter der Annahme einer Aufzucht-Dauer von 28 Tagen mit 16 Stunden Beleuchtung zu je 100 Watt Leuchtmittel sowie 70 Tagen Blüte-Periode mit 12 Stunden Beleuchtung 600 Watt Leuchtmittel ergibt sich folgende Gleichung:

28d x 16h x 10 W = 44,8 Wh

70d x 12h x 60 W = 504 Wh

Gesamtverbraucht = 544,8 Wh

Unter der Annahme einer Produktion von 1 g pro Watt, also einer maximalen Produktion von 600 g Cannabisblüten mit 600 W ergibt sich folgender Verbrauch:

544,8 Wh/600g = 0,908 Wh/g

Laut Umweltbundesamt wurde mit dem deutschen Energiemix 2017 für die Produktion von 1 Wh 0.537 kg CO2 verbraucht.

Daraus ergibt sich für 1 g Cannabisblüten:

0,908 Wh/g x 0.537 kg CO2 = 0,487 kg CO2

Das bedeutet, dass bei der Produktion von 1 g medizinischem Cannabis unter den günstigsten Annahmen etwa 500 g CO2 anfällt.

Zum Vergleich: Die Produktion von 1 Gramm Medizinalcannabisblüten aus der Apotheke benötigt ungefähr so viel wie der Betrieb eines 1000 W-Staubsauger für die Zeitdauer einer Stunde. Oder man kann für etwa 1 g Cannabisblüten mit einem Pkw, der 9 l pro 100 km verbraucht, etwa 2,5 km weit fahren.

Hinzu kommen die Ökobilanz für die Verpackung (Plastik & Co.), Analysen und Transport (durch Luft und über Land). Die Ökobilanz von Extrakten und aufwendig produzierten Produkten, wie Dronabinol, Sativex und Canemes ist natürlich noch schlechter, weil hier weitere aufwändige und CO2-intensive Verfahren benötigt werden.

Presseschau: Aurora Europe und die Humboldt-Universität zu Berlin (HU) initiieren Deutschlands erste „Cannabis Research Class“ (Apotheke Adhoc)

Das Unternehmen Aurora finanziert ab April 2020 eine Forschungsklasse im Rahmen eines Studiums an der Humboldt-Universität Berlin.

Aurora Europe und die Humboldt-Universität zu Berlin (HU) initiieren Deutschlands erste „Cannabis Research Class“

Aurora Europe GmbH (www.auroramedicine.com) und die Humboldt-Universität zu Berlin (HU) starten mit der „Cannabis Research Class“, die erste interdisziplinäre Themenklasse zur Förderung von wissenschaftlichen Nachwuchstalenten und zur Erforschung von Medizinal-Cannabis. 15 Deutschlandstipendiat*innen bekommen für einen Zeitraum von einem Jahr die Möglichkeit, ihr Wissen zu vertiefen und ein Forschungsprojekt zu realisieren.

Die Humboldt-Themenklasse ist ein 2013 von der HU entwickeltes, besonderes Format der Deutschlandstipendien zur Förderung und Entfaltung der Wissenschaftlerpersönlich-keiten von Studierenden. Mit der interdisziplinären Humboldt-Themenklasse „Cannabis Research Class“ unterstützt Aurora Europe 15 Humboldt-Stipendien an der Lebens-wissenschaftlichen Fakultät mit jeweils 150 EUR pro Monat, die durch das Bundes-ministerium für Bildung, Forschung und Wissenschaft (BMBF) um ebenfalls 150 Euro aufgestockt werden. Insgesamt fördert Aurora das Projekt mit einer Summe von 38.000 Euro.

„Die Humboldt-Themenklassen fördern und qualifizieren die jüngsten Talente der Universität: Studierende lernen hier schon früh in ihrer akademischen Laufbahn eigenständig, interdisziplinär und in Teams zu forschen. Zugleich bereichert der Austausch mit den Stipendiat*innen verschiedener Disziplinen die Forschung an unserem Insitut“, sagt Prof. Dr. Christian Ulrichs, wissenschaftlicher Leiter der Themenklasse und Professor für Urbane Ökophysiologie am Albrecht Daniel Thaer-Institut für Agrar- und Gartenbauwissenschaften der HU.

Das Programm richtet sich an Studierende aller Fachrichtungen, die sich in einjährigen Forschungsarbeiten vertieft mit dem Thema Medizinal-Cannabis auseinandersetzen und zum wissenschaftlichen Diskurs beitragen möchten. Im Fokus stehen die Forschungs-felder „Medizinische Nutzung und Wirkung“, „Rechtliche & Wirtschaftliche Rahmen-bedingungen“ sowie „Biologie, Pflanzenphysiologie und Anbau“. Neben dem Rahmen-programm sind Dialogveranstaltungen geplant, um die Arbeiten der Studierenden einem größeren Kreis zugänglich zu machen und den öffentliche Diskurs anzustoßen.

„Medizinisches Cannabis ist vielfach mit Stigma und Vorurteilen belegt – das wollen

wir aufbrechen und setzen auf die Zusammenarbeit mit Talenten und führenden Wissenschaftseinrichtungen. Die Humboldt-Themenklasse bietet Studierenden eine erstklassige Betreuung und die Möglichkeit, ihre Arbeiten öffentlich vorzustellen und so den differenzierten Blick auf das Thema zu stärken. Das hat uns überzeugt“, sagt Thimo Schmitt-Lord, Director CSR bei Aurora Europe.

Presseschau: Mit Blüten gegen Schmerz: Seit zwei Jahren dürfen Ärzte Cannabisprodukte verschreiben. Was hat das den Patienten gebracht? (Die Zeit)

Die Zeit diskutiert in einem Beitrag die Frage, ob wir bei Cannabis zur Behandlung von Schmerzen langfristig den gleichen Fehler begehen wie bei den Opiaten, die nach Meinung vieler Experten heute zu häufig verschrieben werden. Für die Millionen von Schmerzpatienten in Deutschland gibt es keine ausreichenden Möglichkeiten zur Anwendung einer multimodalen Schmerztherapie. In den USA gibt es gegenwärtig eine Opiat-Epidemie mit vielen Toten. Ursprünglich wurden diese Medikamente häufig von Ärzten gegen Schmerzen eingesetzt.

Mit Blüten gegen Schmerz: Seit zwei Jahren dürfen Ärzte Cannabisprodukte verschreiben. Was hat das den Patienten gebracht?

„Schmerzmedikamente, Krankengymnastik, eine Operation und schließlich starke Betäubungsmittel – viele Patienten mit chronischen Schmerzen haben fast alles ausprobiert, um ihre Beschwerden zu lindern. Doch sie leiden trotzdem. Seit zwei Jahren gibt es eine weitere Möglichkeit: Ärzte und Ärztinnen dürfen medizinisches Cannabis verschreiben. Hat dies die Lage der Patienten verbessert? Ist es auf lange Sicht sinnvoll, ein Betäubungsmittel durch ein anderes zu ersetzen?

Franjo Grotenhermen ist eine Art Zentralinstanz für Fragen zum medizinischen Einsatz von Cannabis. Der Arzt betreibt im nordrhein-westfälischen Steinheim eine Privatpraxis, ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis in der Medizin und Autor wissenschaftlicher Bücher. Grotenhermen ist von der Heilkraft des Krauts überzeugt. Ja, Cannabis könne sogar mehr: Es helfe auch bei vielen anderen Leiden. Einschränkend merkt er an, dass bisherige Studien die erhoffte Wirkung nur bei einem von drei bis fünf Patienten belegen – eine Quote, die der des etablierten Schmerzmittels Gabapentin ähnelt. Bei drei Millionen Menschen in Deutschland, die unter schwer behandelbaren Schmerzen leiden, könnten theoretisch also 600.000 Patienten von Cannabis profitieren.

(…)

Die ewige Suche nach dem einen potenten Schmerzmittel mit wenig Nebenwirkungen folgt der mechanistischen Vorstellung, dass nur ein Schalter im Körper umgelegt werden müsse – und alles werde gut. Chronischer Schmerz entsteht jedoch durch biologische, psychologische und soziale Faktoren. Als Goldstandard gilt deshalb eine kombinierte Behandlung, die den Körper aktiviert, die Psyche gegen Stress wappnet und soziale Probleme aufzuarbeiten hilft – wobei Medikamente zwar zum Zuge kommen können, aber möglichst sparsam. Auch Grotenhermen hält viel von dieser multimodalen Therapie. Gleichzeitig diagnostiziert er einen gravierenden Mangel: "Es gibt zu wenig Therapieplätze." Also verschreibt der Arzt ganz pragmatisch Cannabis und bittet seine Patienten darum, weiterhin selbst eine Therapiemöglichkeit zu suchen.

(…)“

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